额外侧入路与翼点入路显微手术治疗鞍结节脑膜瘤

王成俊，李冬梅，陈 波，孙 剑，刘春晖，杜世伟，李胜男，毛更生

(中国人民武装警察部队总医院1.神经血管外科;2.麻醉手术科，北京100039)

鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是起源于鞍结节、鞍隔、视交叉沟及视交叉下部的脑膜瘤的统称［1］，其位置深在，与周围重要神经血管结构关系密切，手术切除风险大，并发症多。武警总医院神经血管外科自2009年6月—2013年5月共收治17 例TSM 患者，均行显微手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组17 例患者，男性4 例，女性13 例;年龄24 ～65 岁，平均49. 7 岁;病程10 d ～11年，平均24.9 个月。首发症状:视力障碍16 例，头痛1 例。双眼视力下降11 例，单眼视力下降5 例，其中双目失明2 例，单眼失明1 例，单眼仅有光感4 例。视野缺损中，双眼颞侧偏盲5 例，单眼颞侧偏盲9 例。

1.2 辅助检查

所有病例均行头颅CT 及MRI 扫描，CT 表现为鞍上高密度或等密度占位，MRI 结果T1 像呈等或略低信号，T2 像呈高信号，增强后肿瘤均明显强化，12 例可见脑膜尾征。肿瘤最大径2.0 ～5.4 cm，平均2.8 cm，其中≤3 cm 13 例，3 ～4 cm 3 例，＞4 cm 1 例。MRI 可以显示肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、下丘脑、垂体柄等周围结构的解剖关系。本组2 例患者术前行DSA 检查。所有患者术前术后均行视力视野检查及内分泌指标检查。

1.3 手术方法

患者气管插管全麻，仰卧位，Mayfield 头架固定。手术入路根据肿瘤的大小、部位及生长方式综合判定，本组采取翼点入路9 例，额外侧入路8 例。术中充分释放外侧裂脑脊液，颅压下降满意后，自动脑板抬起额叶，注意保护好同侧嗅神经，首先处理肿瘤基底以减少肿瘤血供，对于体积较大肿瘤，可先行瘤内减压后，再行处理肿瘤基底，最后分块或完整切除肿瘤。术中注意辨别肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄、下丘脑等周围组织结构的关系。切除肿瘤后，肿瘤基底硬膜予以一并切除或充分电灼，磨除颅底增生骨质。对于术前影像学证实部分侵入视神经管内的肿瘤，高速磨钻磨开视神经管，予以切除，并切开镰状韧带对视神经进行充分减压。

1.4 肿瘤切除程度评估

采用Simpson 分级法进行评估，其中Ⅰ级:肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨;Ⅱ级:肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜;Ⅲ级:肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理;Ⅳ级:部分切除肿瘤;Ⅴ级:单纯肿瘤减压或活检。

1.5 术后随访及评价

对全部17 例患者进行电话随访，随访时间1 个月～4年。采用Karnofsky 生活质量评分法，调查项目包括:总体健康状况、术后视力视野情况、生活自理程度及工作学习能力，评分在70 分及以上的患者可认为术后生活状态良好［2］。

2 结 果

肿瘤全切15 例，全切率88%，其中经额外侧入路8 例患者，获SimpsonⅠ级切除3 例，Ⅱ级切除5例。经翼点入路9 例患者，获SimpsonⅠ级切除4例，Ⅱ级切除3 例，Ⅲ级2 例。病理结果:上皮型11例，纤维型4 例，过渡型2 例。

2 例患者术中磨开视神经管，切除管内肿瘤并行视神经减压。术后视力损害和视野缺损均有不同程度恢复13 例，2 例视力无改变，术后视力下降2例。4 例术后出现不同程度的尿崩，2 例患者出现下丘脑受损症状，经对症治疗后好转出院。

术后随访1 个月～4年，平均24 个月，全切肿瘤病例均未见有肿瘤复发，随访期间未见有视力恶化，未能全切肿瘤病例，1 例行放疗，1 例临床观察，均恢复良好。KPS 评分100 分4 例，90 分2 例，80分5 例，70 分3 例，60 分1 例，30 分2 例，其中82.3%患者术后KPS 评分在70 分及以上。

3 讨 论

TSM 最早于1899年由Steward 在尸检中发现，并于1916年由Cushing 首次手术全切［3］，但关于TSM 的定义一直以来比较模糊，现临床上认为起源于鞍结节、鞍隔、视交叉沟及视交叉下部的脑膜瘤统称TSM［1］。由于从鞍结节区伸展到后床突的上缘，平均长度为8 mm(5 ～13 mm)，宽度为11 mm(6 ～15 mm)。因而，只要肿瘤直径＞15 mm 即可引起临床症状［4］，如肿瘤起源于视神经孔，则更小的肿瘤即可引起视力下降。鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为30 ～39 岁，女性多见，本组17 例患者，男女性别比为0.31∶1，女性居多，平均年龄49.7 岁。文献报道多数患者肿瘤＜4 cm［3］，本组肿瘤平均直径2.8 cm，4 cm 以下者占94.1%。

影像学检查对TSM 的诊断十分重要，其中以MRI 的诊断价值最大。TSM 的MRI 信号特点:T1 像呈等或略低信号，T2 像呈高或略高信号，增强后肿瘤明显强化。MRI 不仅可以显示肿瘤的大小，还可以显示肿瘤与视神经、颈内动脉及其分支、下丘脑等周围重要结构的关系，对手术入路的选择及指导术中操作均具有重要意义［5］。此外MRI 还可以对肿瘤的质地进行初步判断，如T2 像呈等或低信号，提示肿瘤含水量少，纤维成分或钙化成分多，质地硬，手术难度较高;如T2 像呈高信号，则提示肿瘤含水量较高，手术切除相对较容易。TSM 由颈内、外动脉双重供血，尤以眼动脉分支——筛后动脉供血为主。对术前行DSA 检查并行肿瘤供血动脉栓塞，目前存在争议。本组2 例患者术前行DSA 检查，观察肿瘤供血及与周围血管结构的关系，未行术前栓塞。

TSM 可经多种手术入路切除，如冠切单额、前纵裂、翼点、眶上锁孔、额外侧等，各有利弊。手术遵循的基本原则应是在最小损伤的原则下最大程度地切除肿瘤，本研究认为应根据肿瘤的部位、大小、质地、与周围重要组织结构的关系及术者的经验来制定个体化的手术入路。本组患者采取翼点及额外侧两种手术入路。翼点入路被认为是TSM 的最佳手术入路，其优点在于可通过充分释放外侧裂脑脊液降低颅内压，以最小的脑牵拉到达鞍上区。同时视神经、颈内动脉、大脑前动脉及同侧的嗅神经显露清楚，降低了损伤的风险，适合于肿瘤较小、局限于鞍结节和明显向一侧生长或向鞍隔、垂体柄方向发展明显的患者。但其受视神经阻挡，同侧视神经下方的肿瘤显露受限，存在死角，易造成肿瘤残留，且无法切除术侧视神经孔内的肿瘤［6］。本组经翼点入路9 例患者，全切肿瘤7 例，未能获得全切患者因肿瘤质地较硬，血供丰富，且包裹周围的视神经、视交叉及颈内动脉等结构。

额外侧入路术中可通过打开外侧裂池，获得与经典翼点入路相似的暴露，可以显露双侧视神经、大脑前动脉、颈内动脉及垂体柄等。还可以早期阻断肿瘤的供血动脉，充分利用鞍区的5 个解剖间隙，便于切除同时向鞍上和两侧生长的肿瘤。相对经典翼点入路而言，其切口较短、骨窗较小、术中出血少、颞肌剥离范围小，术后颞肌萎缩发生率少，此外开关颅时间较翼点入路明显缩短，降低了术后颅内感染的几率。本组经额外侧入路8 例患者，获Simpson Ⅰ级切除3 例，Ⅱ级切除5 例，全切率100%，可能与本组病例肿瘤直径相对较小有关，本组患者术后无颞肌萎缩、嗅觉丧失、颅内感染及脑脊液鼻漏发生。

评价TSM 治疗效果的主要指标包括肿瘤全切率，视功能改善率和死亡率［3-4］，因此术后视力、视野改善是手术成功的一个重要标志。已有文献表明影响术后视力恢复的原因很多，包括:术前症状持续时间、肿瘤大小及与颈内动脉、大脑前动脉的粘连程度等［7-8］，但术中对视神经的保护仍然是最关键的一环，视神经的损伤主要来自于机械性牵拉、血供的损伤以及热传导损伤。供应视神经的血管主要包括来自大脑前动脉、前交通动脉的小分支以及垂体上动脉。术中首先离断肿瘤基底以减少血供，肿瘤的切除应从中心开始，待肿瘤缩小后再仔细分离肿瘤周围，需要努力寻找被肿瘤压迫的蛛网膜，沿着蛛网膜界面锐性分离，对于细小血管不可轻易电凝，应严格区分，确系肿瘤供血动脉方可切断。在视神经周围操作时，应将双极电凝功率调小，并及时用冷生理盐水冲洗术野降温，防止热传导损伤视神经。遇到视神经及视交叉出血尽量采用海绵棉片轻轻压迫止血，避免电凝导致的副损伤。对于血管条件较差的高龄患者或术中血管受机械牵拉影响较大的患者，术中可应用罂粟碱冲洗防止血管痉挛的发生。本组2 例患者术后出现视力下降，可能与术中穿支血管受损有关，另外有文献报道术前视力低于0.05，视乳头苍白、萎缩，都提示神经元受损严重，存活的神经元数量较少或者极少，视力恢复困难［9］。

对于已侵入视神经管内的肿瘤，术中必须打开视神经管，切除视神经管内的肿瘤，并对视神经进行减压，能改善术后的视力［10］。本组2 例患者术前影像学证实肿瘤侵蚀长入视神经管内，术中磨开视神经管，并切开镰状韧带对视神经进行充分减压，术后2 只患侧眼睛视力均较术前有明显改善，效果满意。

总之，TSM 位置深在且与颅底重要神经血管结构关系密切，术前通过仔细评估，选择恰当手术入路，术中应用娴熟的显微外科技术并注意对鞍区重要结构的保护可以提高手术的全切率，改善病人的视力，获得满意的疗效。

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