腔镜下肾囊肿去顶术38例报告

查 斌，余清平，宋 涛，徐向军

(解放军第四五四医院 泌尿外科，江苏 南京 210002)

肾囊肿是最常见的肾囊性疾病之一，90%以上是良性病变，传统开放手术虽效果满意，但恢复慢，且创伤大，而肾囊肿穿刺复发率高，近20余年腹腔镜肾囊肿去顶术因具有显著微创优势，目前已成为治疗肾囊肿的首选手术方式［1］。我院自2007年7月～2012年1月收治38例肾囊肿患者，采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，男21例，女17例。29～68岁。肾囊肿直径4.7～9.6 cm，单发性肾囊肿29例，多发性肾囊肿9例。左侧者23例，右侧者15例;位于肾上极14例，中部9例，下极15例;合并高血压5例，糖尿病3例，其中双侧2例。病程3个月～10年。其中25例以不同程度患侧腰腹部胀痛不适而就诊，13例正常体检B超发现。全部病人术前均常规行静脉肾盂造影检查，或者增强CT检查，明确囊肿与肾脏集合系统不相通，CT检查亦可初步排除囊性癌的可能，并可明确囊肿部位及大小。所有患者患侧均无腹膜后手术病史。

1.2 手术方法 全身麻醉，术前常规留置导尿管。均采用三孔操作法。患者健侧卧位，腰部抬高。在患者腋中线髂嵴上1.5 cm(A孔)处切开皮肤约1 cm，垂直插入Veress针，证实进入腹膜后间隙后，接气腹机输入CO2约1.2 L，退出Veress针，在A孔置入10 mm Trocar，连接气腹机，注入CO2，维持压力达1.5 kPa左右，置入30度监视镜，观察位于腹膜后间隙，利用监视镜钝性分开腰背筋膜，初步分离腹膜后间隙，退镜。置入自制的气囊管(由16号橡皮导尿管尖端绑以8号外科手套中指制成)，注入300～500 ml空气，维持3～5 min，建立后腹膜腔工作间隙。A孔再次置入监视镜，并在其监视下分别于腋后线肋缘下2 cm处(B孔)和腋前线肋缘下2 cm处(C孔)穿刺，B孔置入10 mm Trocar，C孔置入5 mm Trocar。通过B、C孔2个Trocar进行操作，CO2灌注压为12 mmHg。以腰大肌为解剖标志，切开Gerota筋膜，分离出肾周脂肪囊，根据影像学检查结果于肾脏相应部位寻找并显露肾囊肿，可见肾囊肿囊壁菲薄，呈蓝色。尽量充分游离囊肿后，夹住囊壁最薄弱处，剪一小口，吸引器插入囊肿内吸净囊腔内液体，用电凝钩沿肾实质边缘大约0.5 cm处切除肾囊肿壁一圈，创缘利用电凝彻底止血。仔细检查囊内是否有通道与肾脏集合系统相通。取出囊肿壁，将气腹机压力降至3～5 mmHg，确认术野无明显出血后，于腋中线切口留置腹膜后引流管一根。关闭皮肤切口。囊肿壁常规送病理检查。

2 结果

38例均顺利完成手术，手术时间为50～150 min，术中出血约20～80 ml。2例术中腹膜破裂，均用Dexon线在腹腔镜下成功缝合。术后2～3 d拔除引流管;术后4～8 d出院。所有切除的肾囊肿囊壁组织均经病理检查证实为单纯性肾囊肿。术后随访3个月～4年，肾囊肿均无复发，腰腹部不适者均有不同程度缓解，5例高血压患者血压恢复至正常范围。

3 讨论

单纯性肾囊肿是发病率较高的肾脏囊性疾病，Lauck等报告高达24%［2］。近年来随着影像诊断学水平的不断提高，肾囊肿的发现率不断增加。胡利发、俞天麟等对50岁以上的健康人群体检结果进行统计分析，肾囊肿超声检出率为6.36%［3］。肾囊肿多发生于肾皮质表浅处，位于皮质深层或髓质占少数，但均与集合系统不相通。较大囊肿会引起肾脏外形的改变并压迫正常肾组织，影响肾功能，且囊壁有1% ～2%的恶变可能。肾囊肿无症状或体积较小者一般不予处理，临床随诊观察，定期复查即可。直径大于4 cm，合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛症状明显者;对集合系统及肾实质造成压迫，影响肾功能者则需手术治疗［4］。传统开放手术囊肿去顶，虽然治疗效果可靠，但创伤大，住院时间较长，尤其年轻患者，术后常有腰部不适影响活动;经皮肾囊肿穿刺治疗虽创伤小，但效果差，复发率高达17% ～44%［5］。另外受囊肿位置影响，肾上极的囊肿难以穿刺到，尤其对于腹侧的囊肿，即使在精确定位下能穿刺到，也往往需要穿透部分肾实质，引起不必要的损伤和出血。穿刺抽液后使用的硬化剂也有外渗的风险，可引起腰部疼痛及肾实质损伤，对于直径大于10 cm的囊肿复发率高，约30%，效果不理想［6］。自上世纪90年代初以来，腹腔镜因在泌尿外科领域体现的良好微创效果而得到广泛应用，腹腔镜行肾囊肿去顶术，在创伤、恢复等方面优于开放手术，且其出血少，止血效果好，不容易遗漏囊内病变，大大缩短了住院时间，是治疗单纯性肾囊肿的首选［7］。通过对腹腔镜手术与开放手术治疗肾囊肿的对比，张旭等［1］亦认为腹腔镜肾囊肿去顶术是治疗肾囊肿的最佳手术方式。腹腔镜肾囊肿去顶术有两种手术路径，即经腹腔和经腹膜后。经腹膜后手术路径最初于1969年由Bartel提出，直到印度医生Gaur［8］在1992年发明了水囊扩张术后，更好地创建并扩大了后腹膜腔间隙，再注入CO2维持空间后，腹膜后腔镜手术才开始应用于临床。后腹腔镜肾囊肿去顶术因具有创伤小、恢复快等优点，患者乐意接受［9］。

施行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术前需完善各项检查，尤其是影像学。B超和静脉肾盂造影可以确定是否为肾积水。CT可以准确定位，增强片还可以明确有无与肾盂交通，肾囊肿呈低密度影像，均匀一致，CT值如水，无增强现象，囊壁薄不易测得，但与肾实质分界明显。因此，影像学不能明确囊肿与集合系统不相通，则不宜采用腹腔镜手术，或者影像学发现囊肿未突出于肾脏表面，估计术中寻找囊肿十分困难，则避免行腹腔镜手术［10］。我们认为，CT扫描有助于术中定位，应列为术前常规检查。

我们总结后腹腔镜肾囊肿去顶术几个关键点:①充分熟悉后腹膜腔的重要标志，如腰大肌、前后腹壁腹膜反折线、前后腹壁肌肉和腹膜区。②正确建立腹膜后间隙，本组38例均采用腋中线髂嵴上1.5 cm处置10 mm Trocar，利用自制的水囊管扩张，建立后腹膜腔工作间隙，本法经济实用，但存在自制气囊爆炸的可能，橡胶手套碎片一般都能找到，但可能花费一定时间。③Gerota筋膜开口要准确，过低易伤及输尿管，过高则易进入肾周脂肪囊，增加不必要的创伤。④充分游离囊壁，防止提前将囊肿弄破，导致切除不彻底，增加复发率，切除之囊壁常规送病理检查，以免遗漏恶变患者。⑤去除游离的囊壁时，不要距肾实质太近，应距肾实质0.5 cm左右，残余囊壁边缘常规电凝止血。⑥术中如果损伤腹膜，破裂口小，对后腹腔压力无影响，则可不予处理，如破裂口较大，宜缝合，不宜使用钛夹，因钛夹可使破裂口增大。⑦为了避免灼伤肾盂引起漏尿，不能盲目电灼囊底。⑧对是否与集合系统相通存有疑问者，术中需耐心仔细观察，可预先逆行放置输尿管导管，囊壁切除后经导管注入亚甲蓝，观察囊壁底部是否有蓝色尿液流出，也可予亚甲蓝静脉注射观察囊腔是否排蓝。

总之，随着泌尿外科微创技术的进一步发展，腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术已成为治疗单纯性肾囊肿或多发性肾囊肿的最佳选择，也是泌尿外科微创的入门技术，可为进一步开展微创手术打好基础。

［1］张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较(附30 例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16(5):220 －221.

［2］LAUCK SP，MCLACHLAN MSF.Aging and simple cysts of the kidney［J］.Br J Rad，1981，54:12.

［3］胡利发，俞天麟.单纯性肾囊肿诊断方法探讨(附30例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，1987，2(2):102.

［4］张旭.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:45.

［6］顾晓箭，孙则禹，戴玉田，等.电视腹腔镜技术治疗肾囊肿［J］.中国内镜，2001，7(1):73.

［6］KELLOGG JP，JEANNIS VA，KOON HR，et al.Complications of abdominal urelegic laparoscopy:longitudinal five years analysis［J］.Urol，2004，63:27 ～32.

［7］那彦群，吴刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术141例分析［J］.中华外科杂志，1998，36(3):143 －145.

［8］GAUR DD，AGARWAL DK，PUROHIT KC.Laparoscopic operative retroperitonescopy:use of device［J］.J Urol，1992，148(4):1137.

［9］MUNCH LC，GILL IS，MCROBERTS JW.Laparoscopic retroperitoneal renal cystectomy［J］.J Urol，1994，151(1):135 －138.

［10］卓文利，王安喜，靳风烁，等.腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术8例报告［J］.局解手术学杂志，2007，16(4):234.