侧脑室多靶点联合腰大池穿刺引流治疗高血压脑室出血铸型

李松年 徐育智

(柳州医学高等专科学校第一附属医院神经外科，广西柳州市 545002)

高血压脑室出血铸型是发病急骤、病情凶险的特殊高血压脑出血类型。随着外科手术引流的干预，防治了急性脑积水、颅内高压，甚至脑疝的发生，降低了死亡率，但如果脑室内的积血引流不够及时、有效，将致使脑室系统临近脑深部及中线重要结构受压损害，死亡率仍高达60%～90%［1］，预后较差。我院2006年4月至2011年3月共收治高血压脑室出血铸型患者51例，采用侧脑室多靶点及腰大池穿刺引流，并辅以尿激酶脑室内注入灌洗治疗，疗效好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共51例，其中男33例，女18例，年龄34～81岁，平均56.3岁，发病至入院时间0.5～10h，平均2.7 h，既往均无糖尿病及慢性肾功能不全病史。

1.2 临床及头颅CT表现 临床症状表现为突发头痛、呕吐伴意识障碍，体征为偏瘫或失语，脑膜刺激征阳性;GCS评分3～5分10例，6～8分36例，9～12分5例。头颅CT平扫所示:一侧基底节区或丘脑或脑叶出血并破入双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室铸型43例，原发全脑室系统出血铸型8例，存在不同程度的梗阻性脑积水。

1.3 治疗方法 所有患者入院后即进行双侧侧脑室额角及一侧侧脑室枕角穿刺，对血肿部分抽吸、置管低位引流8 h后即予脑室内注入尿激酶1～2万单位/次，以3～5 mL生理盐水溶解稀释注入，6～8 h1次，2～3次/d，以促进血肿溶解引流;48 h后复查头颅CT见脑室系统积血大部分引流，再行腰大池穿刺引流，注意控制引流，脑室及腰大池引流量控制在250～350ml/d，3～4 d后复查头颅CT见脑室系统积血已基本引流，予拔除所有脑室引流管，仅保留腰大池引流管持续引流，引流量控制在150～250ml/d，5～10d(平均6.7 d)后见脑脊液转呈浅淡黄色，予拔除腰大池引流管，引流管皮肤出口予缝合并加压包扎。

1.4 结果 51例患者经治疗后良好6例，轻残21例，中残14例，重残6例，死亡4例;合并颅内感染5例，继发性脑积水4例。

2 讨 论

高血压脑室出血铸型是高血压脑出血的一类特殊的急危重症，病情凶险，预后差，无论是传统的内科保守治疗，还是单纯的脑室引流治疗，其病死率仍可高达60%～90%［1］，原因与积血导致脑脊液循环障碍，急性梗阻性脑积水发生，颅内压急剧增高，脑疝形成，以及血肿直接压迫临近脑深部及中线重要结构，如下丘脑和脑干，致使他们的功能衰竭有关［2］。由于血肿溶解吸收的自然病程需要3周左右，内科保守治疗不可能有效解除早期发生的急性梗阻性脑积水，因而导致颅内压急剧增高，脑疝形成，而单纯的侧脑室引流虽对防治急性梗阻性脑积水有效果，但血肿引流时间长，脑深部及中线重要结构，如下丘脑和脑干长时间受压，导致其功能衰竭，结果预后都比较差。

近几年来，我们采用侧脑室多靶点及腰大池穿刺引流，并辅以尿激酶脑室内注入灌洗治疗高血压脑室出血铸型51例，结果表明该方法可以有效加快血肿的引流清除及廓清脑脊液，缩短置管引流的时间，防治急性梗阻性脑积水和颅内高压，减轻脑深部重要结构的继发性损害，减少颅内感染和继发性脑积水的发生，降低病死率和重残率的发生，改善了预后。体会是:①通过双侧侧脑室额角及一侧侧脑室枕角多靶点的侧脑室穿刺引流，提高了避免采用单一一侧侧脑室额角穿刺引流时因血肿碎块堵塞引流管导致引流不畅发生的可能性。本组患者始终保持至少一条侧脑室引流管通畅，有效解除了急性梗阻性脑积水，避免了颅内压急剧增高和脑疝的发生，为进一步救治争取了时机。②由于脑室系统从侧脑室到第四脑室呈自上而下的阶梯状分布，以及血肿的重力关系，双侧侧脑室额角穿刺引流难以尽早尽快引流侧脑室枕角、第三及第四脑室的积血，增加侧脑室枕角的穿刺引流，可以更有效地解决了这一问题，缩短了脑深部及中线重要结构，如下丘脑和脑干的受压时间，减轻了他们的缺血继发性脑性损害，功能得到了更好的保护。③尿激酶侧脑室内注入灌洗，可促进脑室内血肿的溶解，加快血肿的引流，还可防止引流管因血块堵塞而致的引流管梗阻，从而达到更有效的血肿引流。④如果脑室系统积血不能尽早有效的排除就辅以腰大池穿刺引流，将增加诱发小脑幕裂孔下疝的几率，以及腰大池引流管梗阻致引流不畅的发生。因此，上述措施为腰大池穿刺置管持续引流能尽早、安全和有效进行，以及侧脑室置管得以尽早拔除提供了条件，降低了颅内感染的发生。⑤通过腰大池穿刺置管持续引流血性脑脊液，使脑脊液得到更快的置换、廓清，使因血性脑脊液刺激产生的脑血管痉挛而导致的继发性脑缺血和脑损害得到减轻［3，4］，也可更好预防中脑导水管、第四脑室侧孔和上矢状窦旁蛛网膜颗粒因血肿及其机化产物堵塞所致的继发性脑积水［5，6］，本组继发性脑积水4例，仅占7.8%。⑥注意保持引流管通畅及适当控制引流。除了通过侧脑室内注入尿激酶灌洗，促进血肿溶解引流，防止引流管梗阻外，日常治疗护理过程中还应避免颅外的引流装置扯脱或打折而造成的引流障碍。在脑室内血肿已大部分引流，以及保证引流通畅的基础上，通过调整引流管的高度或阀门控制脑室及腰大池的引流速度，一般在150～350ml/d，以防止因颅内压梯度差过大而导致脑疝、再出血或颅内积气的发生。⑦强调无菌操作，并尽早拔除引流管，防止颅内感染的发生［7］。无论是在引流穿刺手术过程中，还是在术后伤口换药及留取脑脊液检查过程中，均应保持无菌操作，杜绝医源性感染的发生。在血肿及血性脑脊液得到很好的引流后，应尽早拔除引流管，可降低颅内感染的发生，本组患者的引流置管时间为5～10d，平均6.7d，只有5例在7d以上，发生颅内感染者占9.8%。

综上所述，采用侧脑室多靶点及腰大池穿刺引流，并辅以尿激酶脑室内注入灌洗治疗高血压脑室出血铸型的目的，就是为了更加有效地加快血肿的引流清除及廓清脑脊液，缩短置管引流的时间，从而防治急性梗阻性脑积水和颅内高压，减轻脑深部重要结构的继发性损害，降低颅内感染和继发性脑积水的发生，改善预后。

［1］吴承远，刘玉光.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:539.

［2］Passero SU，Livelli M，Reale F.Primary intraventricular hemorrhage in adults［J］.Acta Neurol Scand，2002，105(2):115－119.

［3］江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:289－297.

［4］顾 征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨［J］.脑与神经疾病杂志，2004，12(1):61－63.

［5］王维治，刘旭红，严文哲，等.蛛网膜下腔出血动物模型的人工脑脊液置换疗法实验研究［J］.临床神经病学杂志，1999，12(6):329.

［6］Lorenzi M，Kerr ME，Yonas H，et al.Influence of delaying treatment after symptoms develop from subarachnoid hemorrhage:a preliminary analysis［J］.Neurosci Nurs，2003，35(4):210－214.

［7］黄 辉，王知非，刘 辉，等.持续腰大池引流脑脊液在蛛网膜下腔出血患者中的临床应用［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23(6):735:736.