三镜联合治疗肝外胆管结石的临床研究

李建明 严志登

(广东省中山市中医院普外科，中山市 528400)

肝外胆管结石为外科常见病，传统治疗方法为开腹胆总管切开取石和T管引流术。随着十二指肠镜及腹腔镜的广泛开展，胆道结石的治疗方式方法发生了巨大的变化，从单一的开腹手术到大部分的病人可选择各种微创治疗，根本改变了胆道结石的治疗方式。我科从2006年开始针对不同肝外胆管结石，采用不同的内镜联合方案进行阶梯性治疗，取得了令人满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年至2011年共有94例肝外胆管结石病人行内镜治疗，其中男41例，女53例，年龄34～82岁，平均年龄62.5岁，12例有胆道手术史，所有病例都行B超及CT检查，考虑有肝外胆管结石。18例病人行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查;76例合并有胆囊结石，肝外胆管单发结石59例，多发结石为35例，CT测量胆总管直径为0.8～3.0cm。

1.2 治疗方法 入院后根据病情及影像学检查进行评估，结合病人的意愿，先行十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，证实肝外胆管结石后行内镜下乳头括约肌切开术(EST)。如为单纯肝外胆管结石，成功取石者，则治愈出院;如合并胆囊结石，用十二指肠镜取石成功后择期行腹腔镜胆囊切除术(LC);对于十二指肠镜取石失败且经内镜鼻胆管引流(ENBD)不成功者，应用腹腔镜行胆囊切除后行腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，用胆道镜检查取胆石后予胆总管T管引流;对于十二指肠镜取石失败而ENBD成功者，应用LCBDE，取净结后石，一期缝合胆总管，术后3～5d经鼻胆管造影无异常者拔除鼻胆管出院。对留置T管引流的病人，术后10～12d行T管造影，如无结石残留，带T管出院，术后4周拔除T管;对造影有胆道结石残留者，带T管出院，术后6周后再次经T管窦道行胆道镜取石至检查结石干净。

2 结 果

本组病人单纯肝外胆管结石18例，用十二指肠镜行EST治疗，1次取净结石12例，结石残留需再次取净5例，1例取石不成功行开腹手术;肝外胆管结石合并胆囊结石76例，行EST成功67例，术后行LC，其中1例因胆囊三角解剖不清中转开腹手术，ENBD3例，应用LCBDE并胆道镜检查取石，一期缝合胆总管;行ENBD不成功5例，应用LCBDE并胆道镜检查取石，胆总管留置T管引流3例，2例LCBDE不成功中转开腹手术;1例因EST时十二指肠穿孔行急诊开腹手术。术后经T管造影，胆道有结石残留1例，术后6周后再次经T管窦道行胆道镜取石。本组微创手术治疗成功89例，成功率为94.68%，无手术相关死亡病例。

3 讨 论

肝外胆管结石传统手术方法为开腹行胆总管切开取石和T管引流术，但开腹手术创伤大，术后需放置T管较长时间，同时胆总管切开后可能并发胆管狭窄、胆瘘等。随着十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜的广泛应用，肝外胆管结石可通过一镜或多镜解决。内镜的应用进一步改变了传统的治疗模式和观念，使肝外胆管结石的微创治疗理念广泛为胆道外科医生所接受。但随着医疗实践的深入和病例数量的积累，单一的内镜治疗方法的弊端逐渐显现出来。腹腔镜及十二指肠镜有各自的优点，如十二指肠镜可不用麻醉，创伤小，胆道狭窄及胆瘘等并发症发生率低，短期内可多次重复治疗等;腹腔镜能直视下处理胆石，可结合胆道镜进一步了解胆道情况。但它们也各自的不足，因此应根据病人的具体情况灵活加以运用，以期达到最优的治疗方案。

约15%胆囊结石的病人合并有胆总管结石［1］，对这类病人，目前有两种主要的微创处理方法［2，3］:一是通过十二指肠镜行EST胆总管取石，然后行LC;另一种方式是腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开取石。两种方法各有优缺点。EST加LC术后恢复快，住院时间短，同时可纠正胆总管开口狭窄。一般认为EST加LC，对胆总管直径大小无特殊要求，但结石大小及数量有一定影响，结石直径大于2.5 cm，或结石数量多，EST取石成功率明显下降。而对LC加LCBDE，胆总管结石大小没有限制，较大结石更易取出，但胆总管直径小时手术难度较高，易出现术后胆总管狭窄，需中转开腹手术率较高，目前多需放置T管引流，带T管时间较长，住院时间较长。

胆囊结石合并胆总管结石者，单纯腹腔镜治疗需行胆总管切开取石，这类病人大部分需留置T管约4周，病人带管时间长，影响工作及生活。胆汁丢失有致脱水和电解质紊乱的可能，同时胆切开后有胆瘘及胆道狭窄等并发症发生的可能。对胆总管无扩张病人，腹腔镜下胆总管切开取石难度大，并发症更多。因此，胆总结石无胆道扩张者不宜腹腔镜下胆总管切开取石。对于胆总管结石，我们先行EST，再行LC。因为如EST失败后，可通过行LCBDE，虽然病人要留置较长时间的T管，但同样达到微创治疗的目的。先行EST再行LC也降低了手术难度，因为它能为EST提供较完整为“胆管树”图像，能发现胆管的变异，减少术中胆管损伤的可能性［4］，达到了“诊治一体化”的要求。如先行LC再行EST，一旦EST不成功多只能再次开腹手术，增加了病人的费用和痛苦。先行EST，再行LC住院时间短，不用留置T管，病人和医生乐于接受。

2006年我院开展三镜联合阶梯治疗肝外胆管结石，针对不同的病人，分别采取一镜法、二镜法及三镜法，通过三镜的阶梯联合应用，可解决大部分的肝外胆管结石。此方法为南开大学首先开展［5］，该方法集中了各镜的优点，发挥了十二指肠镜和腹腔镜的长处，对单纯胆总管结石者，EST即可完成治疗。而对十二指肠镜不能取出胆总管结石者，由于已放置鼻胆管，可于LCBDE后一期缝合胆总管，术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用，避免了放置“T”管的相关并发症。胆管一期缝合，使术后住院时间明显缩短。对于胆总管结石较多者，较难一次取净;对结石较大者，如结石大于2.5 cm，碎石较为困难，通过术前影像检查作出评估，可考虑于胆总管内放置鼻胆管，再于腹腔镜下切开胆总管切开取石，胆总管行一期缝合。术后不必放置T管从而避免胆总管较长时间放置T管的弊端，病人同样可明显缩短住院时间，达微创治疗的效果。此法通过三镜的渐进和灵活运用，以最小的创伤，解决病人的胆管结石，最大限度地发挥各镜的优势，达到优势互补，扩大了肝外胆管结石的微创治疗范围，用最合理，最少的创伤解决病人的问题，真正体现了一切发病人为中心的理念。三镜联合法手术成功率可高达95%～97.79%［2，5］，已代替了大部分的开腹手术。

当然，十二指肠镜操作要求术者要有较好内镜基础，操作难度较大，成功率与技术的熟练程度密切相关，病人最好由同一组医生处理，这样可更好把握病情。目前腹腔镜胆道探查取石仍存在不足之处，如胆管损伤等，常发生于术中病变复杂及胆道变异病例中。同时LCBDE术有一定的结石残留率，其目前仍不能完成所有胆道手术。如急性胆囊炎的病人手术难度较大，胆囊三角冰冻粘连，解剖困难，术中出现难以控制的大出血等，应及时中转开腹手术［6］。因此，在选择治疗方式及时机时，要根据病人的具体情况决定，不要为了追求微创治疗强行应用内镜，对内镜处理较困难和有严重并发症者要果断开放手术治疗，以免延误病情。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1797.

［2］黄小兵，梁 平，李 靖，等.胆囊结石并胆总管结石的临床初步探讨［J］.实用医学杂志，2007，24(4):519－520.

［3］黄秉一，张文兴，刘 欢，等.“三镜”联合微创治疗胆囊结石并胆总管结石的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(7):548－550.

［4］朱 琪.胆总管结石的微创治疗现状［J］.国际外科学杂志，2008，35(4):229－231.

［5］秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究［J］.中国实用外科杂志，2004，24(2):88－90.

［6］赵海峰，于大海，佟立权，等.腹腔镜和内镜联合治疗胆囊结石和胆管结石［J］.中国普通外科杂志，2008，17(8):820－821.