术中术后胆道镜结合治疗肝内外胆管结石的临床分析

田高超 王 华 马发科 张美丽

(1陕西省扶风县人民医院，扶风县 722200;2山西医科大学临床一系10802班，太原市 030001)

肝内外胆管结石合并胆囊结石的患者越来越多，以往对此类患者常采用外科传统的手术及术中盲目探查，现在不少县级医院仍采用此种手术方式，致使术后结石复发率高，并发症多。我院自2005年开始采取术中术后胆道镜结合治疗肝内外胆管结石合并胆囊结石患者200例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年至2012年我院治疗肝内外胆管结石和(或)合并胆囊结石患者200例，年龄23～87岁，平均为57岁，男137例，女63例，病程最长者5年，其中急诊入院45例，平诊入院155例。术前患者临床表现为不同程度的腹部胀痛、黄疸、恶心、呕吐及发热等症状，肝功能检查:血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等均升高。经常规B超、CT及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，结合临床表现及肝功能、肿瘤标志物等检查确诊。本组187例患者经B超、CT诊断为肝内外胆管结石，结石最大直径为2.0cm，最小直径为0.3 cm。最多者可达数十枚。其中肝内外胆管结石合并胆囊结石71例，胆总管结石合并胆囊结石129例，肝内外胆管多发结石138例。

1.2 器械 潘太克斯公司电子镜180T3气管镜改造成胆道镜一条，活检钳一把，取石网篮一把，球囊一个，三通接头一个，输液架一个。

1.3 手术方法 术中胆道镜准备，对胆道镜进行灭菌后，从手术切口直接进镜探查，先肝内、后肝外，先上端、后下端。取石时先近端、后远端，先取小结石、后取大结石，力争多取，特别对较大的结石尽可能术中取出［1～3］，以免术后T型管窦道过小，造成胆道镜取石困难或失败。在2个月窦道形成后进行术后胆道镜手术，对于体质较差者，适当延长至3个月，防止胆漏发生。术后胆道镜准备，对胆道镜灭菌处理，先将T型管铗子取掉，以降低胆道内压力，再拆缝线，拔T型管，消毒窦道口周围，进胆道镜取石。对残余结石过多、较大、坚硬者，术前30min肌注安定5mg，维生素K3～8mg，度冷丁25mg，取石时间可达2～3h，一次未取净者，嘱术后7～14d再次取石，术后静脉点滴头孢类抗生素5～7 d，口服消炎利胆片。

1.4 术后处置 术后放置T型管，原则是短、直、粗，可以为术后胆道镜取石创造有利条件。准备行二次取石时，在T型管窦道处放橡胶导尿管，要尽量放置大号，并用缝线固定，以防导尿管脱出。

2 结 果

本组患者200例，其中急诊入院45例，入院后平均(14.6±8.1)h～(4～24h)后开始手术。本组患者结石取净者196例，取净率为98%，复发4例，复发率为2%，一次取净结石157例，术后多次取石43例。其中198例患者术后1～8d血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度下降，199例患者术后2d腹痛明显缓解。45例急诊入院患者2～3d体温逐渐恢复正常。本组患者术后复发或残余结石4例，其中1例为胆道夹层，3例为肝内小胆管结石(三级胆管)胆道镜不能到达，未发现胰腺炎及胆道出血等并发症。

3 讨 论

术中术后胆道镜结合治疗肝内及胆总管多发结石的优点是简单、方便、直观，可以直接看见结石的大小、数目、结石的软硬程度及病变部位以及胆管黏膜充血、阻塞的程度，判断直接取石或分次取石，为取石提供了有效的治疗方案，无盲目性，并发症少，具有简单、便捷、价廉的共同特点，但其仍可作为MRCP和ERCP的补充［4］。MRCP和十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对下段小结石易漏诊，对炎性狭窄的鉴别诊断有一定的困难［5，6］。术中术后胆道镜全程均在内镜直视下进行，不需注射造影剂，从而减少了胰腺炎及胆管炎的发生几率，避免了术者及患者的放射线损伤，特别适合于二级医疗机构实施开展，改变了过去肝胆外科医生盲目用探针探查胆道，造成胆道穿孔、胰腺炎的发生及胆道结石漏诊的可能。胆道镜是肝胆外科医生眼睛及手的延伸，缩短了手术时间，提高了工作效率。其可用于胆总管、肝内结石及胆道狭窄的诊断与鉴别诊断及治疗，判断取石后有无结石残留，对较大结石可用液电、激光碎石，无放射辐射，可以改善患者的症状，减少病人痛苦，提高生活质量，在有些患者可以达到临床治愈。随着内镜技术的不断提高，各种辅助器械的不断完善，内镜与高频电、液电击波等新技术的配合应用，更加扩大了内镜治疗范围。各种因素使病人在行胆道手术治疗后仍不能完全临床治愈，往往需要二次或多次再手术。术中术后胆道镜在肝胆外科的诊断和治疗中起到了十分重要的作用。因此术中术后胆道镜结合可以弥补其他内镜不能重复治疗的不足，能有效地救治肝内及胆总管结石和良恶性胆管狭窄。

肝内外胆管结石合并胆囊结石发生率为10%～20%，传统的开腹手术治疗可造成胆总管结石遗漏及胆漏等严重的并发症，且对肝内结石不能诊治，术中摘除胆囊时结石易掉入胆总管。我们观察了100例的传统开腹手术患者，结石复发率高达38%，发生胆漏2例，造成医疗纠纷。自从2005年至2012年，我院开展术中术后胆道镜结合治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石200例，经过随访仅4例复发。

本方法减轻了患者的痛苦及经济负担，大部分患者可一次完成。多发结石者可术后再次取石，复发率低，取净结石率高，并保留了十二指肠乳头括约肌的功能，且无出血、穿孔等并发症的发生。对于直径小于1.0cm的结石具有操作简单、安全、有效、一次完成等优点，也适应于内镜下乳头括约肌切开术(EST)高危及禁忌的患者;避免术中盲目胆道探查造成结石遗漏、穿孔、出血及胰腺炎等并发症的发生;对胆道息肉及良恶性病变、狭窄有诊断及治疗作用(可在镜下作扩张、息肉烧灼、堵塞胆漏等治疗)。由于术中术后胆道镜结合手术成功率高，无复发，手术时间短，具有操作简单、无痛苦、收费低等优势，已被手术医生及患者接受，成为治疗胆囊结石合并胆总管及肝内外结石的一种有效治疗方法。

对一些复杂胆总管结石(胆管结石巨大、憩室旁、憩室内乳头等乳头胆总管解剖因素)患者，采取EST或EPBD治疗，具有取石困难、风险大，费用高等缺点。在术中术后胆道镜结合治疗胆囊结石合并胆管及肝内结石，与单一应用EST、经内镜乳头球囊扩张术(EPBD)的内镜治疗相比:胆道镜结石取净率达98%，对于乳头条件差或结石巨大者，仍可成功取石，不需要碎石器碎石，能够提高结石的取净率和取石的成功率，并可减少ERCP碎石及操作次数，从而缩短操作时间及放射线时间，降低手术风险及费用。

综上所述，术中术后胆道镜应用于胆囊结石合并肝内外胆管结石的内镜治疗是安全有效的，对于肝内外胆管大结石、多发结石、乳头条件差的患者效果尤其明显，可明显提高取石成功率和结石取净率，并且能够减少并发症的发生。

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