选择性开窗减压术治疗70岁以上老年人多节段腰椎管狭窄症的疗效分析

李富明 谢湘涛 韦钊岚

(广西柳州市人民医院，柳州市 545006)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是常见的骨科老年性疾病，大部分经保守治疗能缓解临床症状;但对保守治疗症状不能缓解、症状明显的患者，仍需要考虑手术治疗［1～4］。70岁以上的老年患者身体机能差、基础疾病对手术安全提出了较大的挑战。2008年12月至2011年6月，我们根据患者临床症状、体征，结合影像学检查行选择性开窗减压手术治疗70岁以上老年人多节段退行性腰椎管狭窄症60例，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组LSS患者60例，男36例，女24例;年龄最小73岁，最大84岁，平均77岁;病程最短1年，最长13年，平均6.6年，术前经过系统的保守治疗无明显好转。症状表现:60例均有反复发作的腰腿疼痛和间歇性跛行，呈进行性加重。步行距离为50～300m，平均110m。行走时出现单侧肢体麻木、疼痛者44例，双侧者12例，交替性出现者4例。胫前肌肌力减弱6例，踇背伸肌肌力减弱14例，3～5趾跖屈肌力减弱者10例，跟腱反射减弱8例。皮肤感觉障碍34例，无会阴部麻木及大小便功能障碍者。直腿抬高试验＜30°8例，30°～60°16例，60°以上36例。术前常规行腰椎X线片与MRI检查，部分患者行CT检查明确椎管内小关节内聚和骨赘增生的情况。60例患者的腰椎X线片均显示不同程度的腰椎退行性改变，排除椎弓峡部裂，腰椎过伸过屈动力位显示无角度性或位移性失稳。MRI显示患者均存在硬膜囊明显受压呈多节段硬膜囊串珠样或缩窄样改变，伴神经根袖狭窄改变。CT显示患者均存在不同程度的腰椎小关节内聚和骨赘增生，椎管及侧隐窝狭窄改变。

1.2 手术方法 根据患者的临床症状、体征和影像学变化，确认需要减压的椎管病变范围。在症状侧椎间隙开窗，切除上下椎板边缘约1/4～1/2的骨质。如中央型椎管狭窄仅予刮除附着于上位椎板下的黄韧带并切除，在恢复椎管容积同时不过多的去除椎板骨质;如侧隐窝、神经根管狭窄则术中咬除侧隐窝处病变肥厚的黄韧带，增生内聚的小关节在尽可能维持其稳定性下去除卡压脊神经根的增生骨质，探查脊神经根获得松解、达到有效减压即可;如需切除对侧椎板下黄韧带，可从硬膜囊上经开窗侧椎板间斜向用枪式咬骨钳咬除，从而扩大椎管;如中央管严重狭窄，必要时可经两侧椎板开窗。有明显腰椎间盘突出改变者要同时摘除髓核组织。根据术前影像学提示神经根周围卡压情况和术中所见，最终决定减压范围。术后下肢神经根性刺激症状明显时予激素、甘露醇脱水治疗;观察双下肢运动、感觉、肌力情况。术后卧床1～3 d;切口疼痛缓解后循序渐进地开展腰背肌功能锻炼、下肢抬腿锻炼，并佩戴腰围适度下床活动。

1.3 疗效评价 根据日本骨科学会(JOA)下腰痛手术疗效标准(15分法)对手术前及术后的症状、体征及括约肌功能进行评分。JOA评分好转率由公式(术后评分－术前评分)/(15－术前评分)×100%计算。其中JOA改善率85%～100%为优，70%～84%为良，50%～69%为可，小于49%为差。近期疗效在术后半年进行随访评价，中期疗效在随访2～4年进行随访评价。

1.4 统计学方法 统计处理用SPSS16.0软件包进行统计分析，计量资料用±s表示，治疗前后采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组60例患者术后半年时的近期疗效均获得随访;中期疗效有54例获得随访，随访时间24～47个月，平均34.8个月。JOA评分术前平均为(6.62±0.59)分;术后近期为(12.45±0.78)分，其中优46例(76.7%)，良12例(20.0%)，可2例(3.3%)，优良率96.7%;术后中期为(11.89±0.78)分，其中优42例(70.0%)，良14例(23.3%)，可4例(6.7%)，优良率93.3%。术后近、中期JOA评分与治疗前JOA评分比较差异均有统计学意义(均P＜0.01)。而术后近、中期JOA评分与疗效之间差异无统计学意义(均P＞0.05)。

3 讨 论

LSS是指腰椎的椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构的容积缩小，在单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，卡压神经根、马尾神经及椎管内血管丛导致临床症状的产生［1，5，6］。老年人多节段退行性腰椎管狭窄症的原因与老年人腰椎生物力学的特点密切相关。在腰椎发生退行性改变的过程中，首先腰椎间盘发生退变，纤维环的应力水平降低，腰椎间盘承载能力的下降，使腰椎后部结构(韧带及小关节)的应力水平明显增加，致使关节发生损伤。在反复损伤与修复的过程中，使腰椎小关节的软骨面、关节囊、黄韧带发生水肿、充血、增生、肥厚，进而出现钙化、骨化，表现为腰椎管、侧隐窝或神经根管的狭窄，马尾神经及神经根受卡压。腰椎间盘逐渐退变首先发生在应力比较大的下腰椎(主要以腰4/5及腰5/骶1为主)。当下腰椎退变到比较严重时，腰椎体周边的应力升高，从而加快椎体边缘的骨重建，产生骨赘，使腰椎重新获得应力平衡，但腰椎活动范围减少，应力逐渐上移至腰3/4或腰2/3水平;这种新的应力平衡状态造成上位椎管及侧隐窝、神经根管的狭窄病变［7］。腰椎管狭窄症是临床上常见的老年性疾病，大部分经保守治疗能获得有效缓解症状的疗效;但对保守治疗症状不能缓解，伴明显临床症状的部分患者仍需予以手术治疗。目前多数学者采用骨质切除广泛的全椎板或半椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症，其对脊柱稳定性的损伤是不容忽略的。老年患者大多因合并比较多的内科疾病、全身情况欠佳而难以承受时间比较长、创伤比较大的内固定下脊柱融合术。

黄韧带的病变肥厚、小关节突的增生内聚、椎间盘的退变膨出或突出、椎体终板边缘的骨赘形成等退行性病理改变，导致腰椎椎管、侧隐窝、神经根管或椎间孔的容积异常减小，是退行性腰椎管狭窄症的病理生理基础。腰椎关节突关节、黄韧带、椎间盘、终板均位于椎体间隙附近，此处组织或结构发生退行性改变均可导致腰椎管狭窄，而在椎体后方中段椎管(由椎弓根、椎板围成的骨性椎管)并不狭窄，因此需要减压的手术部位应局限于椎间隙附近的病变范围，应尽可能地保留椎体后方对应的骨性椎管。选择性开窗减压术由于保留了足够范围的小关节突和大部分椎板，达到了维持脊柱稳定性的目的［8，9］。这些解剖及病理因素为选择性开窗减压手术提供了理论依据。我们采用这种手术方式治疗70岁以上老年人多节段腰椎管狭窄症，手术时间短、创伤小，术后近期疗效颇佳，也取得了比较好的中期疗效(与治疗前JOA评分比较P＜0.01)。

选择性开窗减压手术治疗多节段腰椎管狭窄症应该注意以下几点:①术前要明确选择性的减压开窗节段，即术前必须根据临床表现、体征及影像学资料确定需要减压的责任部位，防止过多的开窗减压而增加腰椎不稳定的可能;切不可随意对多节段的腰椎进行广泛开窗减压。②遵循“有限手术”原则。术前必须根据患者的症状、体征以及影像学资料，确认受卡压的马尾神经、脊神经根及引起症状的组织，如肥厚的黄韧带、增生的关节突、椎间隙形成的骨赘、突出的椎间盘等。确认术中切除关节突的范围，是否摘除椎间盘、椎间隙骨赘等，需要从术前临床表现、影像学资料和术中结合脊神经根的活动度、硬膜囊形态来决定。③对于腰椎骨性压迫的减压，尤其是小关节突的减压应十分谨慎。不能过多切除小关节以减压，应结合术中神经根受压的程度，予薄骨刀或枪式咬骨钳逐层地去除压迫脊神经根的骨质，观察到脊神经根卡压解除即可;小关节突切除最多不超过其1/2，尽可能保留腰椎稳定性。

总之，选择性开窗法治疗70岁以上老年人多节段腰椎管狭窄症是在主要病变部位行针对性地有限减压，在解除了神经根压迫的同时保留腰椎的稳定结构。该术式创伤小、时间短、疗效好、费用低，是有效治疗70岁以上老年人多节段腰椎管狭窄症的手术方法。由于患者的随访时间较短，远期疗效尚需要进一步的临床追踪观察。

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