健康教育对高血压患者疗效的系统评价

刘先玲，孙建华，马俊婷，火小兰，王凤玲，张 婷

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

高血压是心脑血管病发生和死亡的主要危险因素，资料显示，75%的脑卒中和50%的心肌梗死发作与高血压有关[1]。2011年《中国心血管病报告》指出，我国居民因心脑血管病死亡占总死亡原因的41%，居各种原因之首[2]。据2002年调查资料显示，全国的高血压患者有1.6亿人，成年人患病率为18.8%，需要长期口服药物治疗的高血压患者为24.7%，有效率为6.1%，与发达国家比相差很大[3]。目前有很多的临床研究表明，健康教育对高血压患者的疗效有影响，但其论证强度都太低，为此本研究运用系统评价的方法来评价健康教育对高血压患者疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 数据库的选择 参考Cochrane协作网制订的RCT检索策略，计算机检索CNKI、CBM、VIP和Wanfang数据库相关RCT，检索时限从建库到2012年6月1日。

1.1.2 检索策略及检索步骤 以“高血压、健康教育”为主要检索词。以CNKI为例给出具体检索策略：在CNKI中文全文数据库中以“健康教育、高血压”为主题词，以“高血压AND健康教育”为检索式进行检索，以“对照、干预”作为检索词在初次检索结果中进行再次检索。检索过程中根据检索到的文献，将其内容与所需分析的文献进行比较，依据差异不断调整检索策略。其中，“健康教育”与“干预”用“OR”连接，其余用“AND”连接。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 文献类型 所有在高血压治疗中实施健康教育的RCT，无论是否使用分配隐藏或盲法。

1.2.2 研究对象 原发性高血压患者需要长期口服药物治疗，实验组和对照组的基本情况基本一致，具有可比性，年龄、性别不限。

1.2.3 干预措施 在其他处理措施相同的基础上，实验组用口服药物治疗+健康教育（健康教育形式不限）的措施；对照组用口服药物治疗及普通护理（未进行健康教育）的措施。

1.2.4 评价指标 （1）健康知识得分；（2）服药依从性；（3）对血压的影响。

1.3 文献排除标准

（1）研究对象为继发性高血压和存在心、脑、肾等并发症患者；（2）对照组也采取了健康教育护理干预措施；（3）重复实验；（4）实验组或对照组的样本量太小（例数小于30）；（5）组间未排除其他影响因素，如年龄、性别、病程等；（6）结局指标中不包含干预后对健康知识得分、服药依从性、血压影响中任何一个的RCT。

1.4 资料提取

认真阅读文献提取资料，提取的内容包括文献第一作者、发表年限、样本量、研究对象的年龄、性别比例、护理措施、结局指标、随机方法、分配隐藏、盲法、组间可比性等。按 Cochrane Handbook for Systematic Reviers of Interventions 5.0[4]的质量评价标准对每篇文章进行质量评价。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行统计学分析。其中计数资料采用比值比及95%可信区间，计量资料采用加权均数差及95%可信区间为疗效分析的统计量。当各研究间不存在异质性时（P>0.10，I2<50%），采用固定效应模型分析。如各研究间存在统计学异质性，但又具有临床同质性时，则采用随机效应模型分析；如果各研究间临床异质性较大时，则只能用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出319篇相关文献，经筛选最终纳入11个RCT，共包括1 339例患者，均在长期口服降压药物的同时实施健康教育和普通护理[5-15]。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价

纳入的11个RCT，有正确的随机分组方法；所有的研究均没有明确说明分配隐藏，只有两篇文章实施单盲，但都提到具有好的组间可比性（P＞0.05）。

2.3 统计分析结果

以干预后的健康知识得分、服药依从性、对血压的影响为结局指标对纳入的研究进行评价。由于纳入研究的干预时间长短不一，为减少干预时间长短对结局指标的影响，按干预时间长短分成住院1～4周后评价和随访1年后评价两个亚组进行Meta分析。

2.3.1 健康知识得分 有3个研究报道了干预后两组患者的健康知识得分。住院1～4周后评价亚组两个研究间无统计学异质性（P=0.30，I2=6%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，实验组患者对健康知识的掌握情况较对照组好[WMD=2.68，95%CI（2.20，3.15）]；随访 1年后评价亚组中仅有1个研究有详细数据，两组差异有统计学意义[WMD=3.94，95%CI（3.52，4.36）]。

2.3.2 服药依从性 有4个研究比较了干预后两组患者的服药依从性，分为住院1～4周后评价亚组和随访1年后评价亚组。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，住院1～4周后评价亚组两组间差异有统计学意义[OR=1.92，95%CI（1.00，3.68）]；随访1年后评价亚组两组间差异也有统计学意义[OR=23.40，95%CI（12.18，44.95）]。

2.3.3 干预后的血压 有9个研究比较了健康教育干预后两组患者的血压。经异质性检验，两个亚组中的各研究间均存在异质性，故均采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，住院1～4周后评价亚组的 WMD和 95%CI为 -23.34（-26.46，-20.22）；随访1年后评价亚组的WMD和95%CI为-9.17（-13.71，-4.64），P 均小于0.05。实验组和对照组间的差异有统计学意义，实验组血压控制效果较对照组好。

3 讨论

3.1 偏倚风险来源分析

本研究检索了国内对高血压患者实施健康教育的相关文献，因此可利用的资源比较有限。纳入的11篇文献均提到组间可比性好，但大部分文献都没有说是否实施分配隐藏和盲法，只提示如年龄、性别、病程等一般资料在实验组与对照组间无差异，难以评估组间可比性的真实性。有研究显示，不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，在隐藏不充分的实验中可被夸大41%[16]。此外，纳入的所有研究均未报告在研究过程中或随访中是否存在受试者退出或失访，因此可能存在减员偏倚。

纳入的11个RCT虽然已经按护理干预时间的长短不同进行了亚组分析，但经异质性检验发现，亚组内各研究间在血压方面仍存在很大的异质性。异质性的出现可能与护理干预方法、受试者的自主性、结果的测评方法、各研究中受试者的性别比重、年龄、病程等有关。

所有文献均属较低质量的研究，可能存在着选择性偏倚、实施偏倚、减员偏倚和测量偏倚，且各研究间存在较大异质性，从而直接影响了系统评价结果的可靠性和论证强度。

3.2 效果分析

高血压是严重危害人类健康的疾病之一，是心、脑、肾等重要脏器发生功能障碍的重要原因，控制血压可以最大限度地降低心脑血管死亡率、致残率。本系统评价定量Meta分析结果显示，在患者无其他严重并发症，年龄、性别、病程、文化程度等无统计学意义时，实验组在常规药物治疗的基础上对高血压患者进行健康教育干预，干预后，实验组在血压控制情况、健康知识得分、服药依从性方面均优于对照组。

3.3 对临床及未来研究的启示

本系统评价的结果显示，对高血压患者在常规药物治疗的基础上实施健康教育，对血压的控制、健康知识得分和服药依从性方面要优于仅接受常规药物治疗者。但由于纳入文献的质量较低，各研究间存在较大的异质性，导致其论证强度有待提高。因此，还需更多大样本、多随机、高质量的RCT来进一步论证，为高血压患者的健康教育提供重要的决策依据。

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