输尿管镜下钬激光联合冷刀内切开术治疗男性尿道狭窄32例疗效观察

包华宇 潘文博 邓程恩 魏 波 龙 海 伍运筹

(广西钦州市第二人民医院泌尿外科，钦州市 535000)

男性尿道狭窄是泌尿外科比较常见的一类疾病，可发生于尿道的任何部位。临床上常见的尿道狭窄主要为外伤、尿道炎症或其他医源性侵入性操作所引起的瘢痕组织所致，处理这类疾病较复杂且治疗方式很多［1］。我院于2010年至2012年应用输尿管镜下钬激光联合冷刀内切开术治疗尿道狭窄患者32例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，均为男性。年龄22～83岁，平均52.2岁。术前均存在不同程度的排尿费力、尿线变细、膀胱残余尿量增多及肾脏积水等症状。其中6例术前B超检测残余尿量大于550mL。4例超声提示双肾重度积水，双侧输尿管全程扩张。肾功能不同程度受损，血肌酐水平242～380μmol/L。为明确尿道狭窄的程度及长度，每例患者均行尿道造影以及膀胱尿道镜检。其中前尿道狭窄8例均为先天性，后尿道狭窄24例包括骑跨伤及前列腺电切手术中插尿管后所导致。

1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。器械采用Wolf8/9.8输尿管硬镜、Olympus F2000尿道内切开镜及国产90W钬激光切割系统及冲洗泵。麻醉成功后，患者取截石位，于生理盐水冲洗下循尿道置入内切开镜，仔细观察尿道管腔直至狭窄处远端，找到该处尿道管腔的狭窄孔后，镜下插入斑马导丝至膀胱做引导。然后循导丝切割狭窄环，前尿道狭窄选择5点或7点处切开，后尿道狭窄选择12点、3点及9点处切开。刀尖刺破狭窄环，切割瘢痕组织，深度达正常组织。在低压生理盐水冲洗下保持视野清晰，边切割边推进尿道镜，直至瘢痕组织松解，尿道内切开镜能进入膀胱。退出内切开镜，换输尿管硬镜循之前尿道通道再进镜观察，置入钬激光光纤，能量1.0～1.2 J，频率15～25 Hz，对瘢痕组织再次进行切割，切割时根据瘢痕情况掌握适当深度，充分切除隆起瘢痕。镜下置入斑马导丝至膀胱，退镜，在斑马导丝的引导下，留置F18～F22导尿管，术毕。留置导尿管2～4周，常规应用抗生素5～7 d。

2 结 果

32例患者均1次手术成功，手术时间20～60min，平均40min。无1例出现真性尿失禁、尿道大出血、假道形成、严重尿路感染、直肠损伤等严重并发症。术后随访6～12个月，26例拔除尿管后均排尿顺畅，尿线较术前明显变粗。6例拔除尿管后再次出现排尿困难，嘱患者每周尿道扩张1次，视情况行4～8次后恢复排尿通畅，尿线较术前增粗。术前合并肾功能损害者，术后血肌酐水平亦逐步下降，手术效果满意。

3 讨 论

尿道狭窄主要分为先天性及后天性，而目前在临床工作中因后天性因素如外伤、炎症及医源性损伤等所导致的尿道狭窄较为常见。特别是近年来由于各类泌尿腔内手术的广泛开展，如前列腺电切、膀胱肿瘤电切、输尿管镜下碎石等，医源性的尿道狭窄发生率在逐渐增加。本组32例患者，其中前尿道狭窄8例均为先天性，后尿道狭窄24例为骑跨伤及前列腺电切手术中插尿管后所导致。由于男性尿道黏膜组织在解剖上的特殊性，尿道一旦损伤，均会存在不同程度的狭窄。而诊断上可通过尿道金属探子、尿道膀胱镜检以及尿道膀胱造影等手段加以明确。目前治疗男性尿道狭窄方法多样，包括开放手术及冷刀、电切等，手术操作复杂，均有一定的复发率［2］。

自应用冷刀窥镜直视下行尿道内切开术以来，窥镜直视下行尿道内切开因其损伤小、成功率高、引起尿失禁及勃起功能障碍等并发症的发生少，成为创伤性尿道狭窄的首选治疗方法［3，4］。钬激光是以脉冲方式发射，产生的热量大部分被水吸收，切割组织的深度精确，并且可以同时对组织进行切割和止血，出血量极少，可获得非常精确的解剖层次与清晰的手术视野［5］，术后无明显瘢痕组织形成。这些优势是单纯应用电切、冷刀切开所不能比拟的。但遇到狭窄较严重或者长度偏长时，输尿管镜无法挤过狭窄处，可以先通过冷刀切开瘢痕组织，待瘢痕组织松解后再进入输尿管镜，镜下利用钬激光再次对瘢痕组织进行切割，从而将瘢痕充分切除。手术成功的关键在于正确选择尿道切开方向，保证切开方向与尿道轴线一致［6］。术后尿管保留时间应视尿道狭窄段长短及术中切除瘢痕组织程度决定［2］。我院视术中具体情况一般保留导尿管2～4周，期间保持管道引流通畅并同时应用敏感抗生素抗感染治疗。在拔除导尿管后注意嘱患者定期门诊随诊，观察尿线情况，如尿线变细要及时行尿道扩张。

我院自引进钬激光后，尝试应用输尿管镜下钬激光联合冷刀内切开术治疗男性尿道狭窄，由于钬激光对瘢痕组织切除较彻底，故术后的复发率有效降低，收到了良好的效果。这种手术方法对病人创伤小、恢复快，值得临床推广使用。

［1］陈凤坤.损伤性后尿道狭窄术式选择［J］.广西医学，2000，22(6):1258－1261.

［2］马腾骧主编.现代泌尿外科学［M］.天津:天津科学技术出版社，2000:100.

［3］曾祥福，高 冰，魏守顺，等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22(10):631－632.

［4］李炎唐，曾祥福.尿道狭窄闭塞用腔内和开放手术治疗的选择［J］.中华泌尿外科杂志，1991，12(3):219－221.

［5］Bagley DH，Das A.Endourologic use of the holmiumlaser［M］.Jackson，WY，USA:Teton NewMedia，2001:1－68.

［6］李震东，王玉林，张 文.尿道内切开术治疗尿道狭窄(附36例报告)［J］.微创医学，2009，4(5):529－530.