我国临床路径的应用现状及困境分析

王海燕，刘 雪，郭冰蕊

（1.乌鲁木齐市第一人民医院，新疆 乌鲁木齐 830011；2.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000）

1 临床路径的概念及背景

临床路径（Clinical Pathway，CP）是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者由入院到出院都能依此流程接受照顾[1]。临床路径产生于20世纪80年代的美国，美国波士顿New England Deaconess Hospital与New England Medical Center是最早研究临床路径的医院，其应用仅局限在外科手术的患者，他们以护理部为发展中心，实施多学科协作研究开发临床路径，参加人员为临床医师、护理人员及相关人员，用CP代替护理计划及作为护理人员照顾患者的参考[2]。经过几年来的临床实践证实,CP能够缩短患者住院时间、减轻患者的医疗负担、增加病房周转率、降低医疗成本、有效利用医疗资源、规范医疗护理服务行为、提高患者满意度、增强医院科室的团队精神，为医院带来社会效益和经济效益[3-4]。到2006年,美国约有60%的医院应用了临床路径[5]，其应用扩展到多个病种，由外科向内科、由急性病向慢性病、由院内向社区医疗服务、由单纯临床管理向医院各方面管理扩展[6]。

2 临床路径在国内的应用状况

国内最早在1996年以“关键路径”引入了临床路径；2001年临床路径的相应报道陆续出现；2002年在北京召开了“临床路径研讨会”，吴袁剑云等主编了《临床路径实施手册》。经过几年的临床实践证实,临床路径能够有效控制医疗费用和改善医疗品质，因此在各地得到了广泛推广，被应用于各级各类健康服务机构[7-8]。2009年卫生部制定下发了自2009年12月开始至2011年12月，利用两年的时间，在16个省（直辖市）遴选86家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作的通知，临床路径由政府推动全面展开施行[9]。经过几年的探索研究和借鉴国外临床路径的经验，我国临床路径的应用范围已经从外科疾病逐步扩展到慢性疾病等领域。

2.1 外科领域的应用及效果

赵丽娟[10]将临床路径运用于高龄双膝关节表面一期置换中，发现临床路径组比对照组围手术期并发症发生率、住院天数和住院费用均有减少，临床路径在短期内促进了患者的功能恢复,提高了患者的生活质量；杨菲[11]在急性单纯性阑尾炎住院患者中运用了临床路径，结果证实它的制订有利于急性单纯性阑尾炎的规范性治疗，缩短了术前准备时间和住院时间，减少了住院费用，提高了患者对健康知识的掌握程度；临床护理路径在手术室的应用确保了为患者提供主动的、详细的、连续的服务,使手术室的工作规范化、程序化、标准化，减少了护理差错及术后并发症的发生，减轻了患者的痛苦，提高了医生及患者对手术室工作的满意度，提高了工作效率和质量，收到了良好效果[12]；在腹腔镜胆囊切除术中实施临床护理路径可提高患者的健康知识水平和护理满意度，减少手术、麻醉和住院时间，减轻医疗负担，效果良好[13]；王曙红等[14]在室间隔缺损修补围手术期患者中应用了临床护理路径，规范了治疗、护理和康复的工作程序，改善了医、护、患关系，使患者手术后住院天数减少，满意度和自护能力提高，同时护理人员的工作满足感也得到了提升；陈月娥等人[15]通过临床实践证明前列腺增生患者应用CP能减少患者的住院费用、住院天数，提高床位周转率及满意度，增加医院经济效益和社会效益，值得临床进一步推广应用。

2.2 内科领域的应用及效果

吴蕾等[16]将中西医结合临床路径应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，使得患者住院时间、住院总费用、住院平均日费用及单项费用均有明显下降，同期临床症状改善，但患者在住院期间的死亡率、并发症的发生率、患者的满意度没有明显改善；临床护理路径应用于糖尿病临床护理，在循证护理理论的指导下，使传统的护理向科学规范的护理发展，使以患者利益为主的护理工作变得更加规范化、个性化，体现了质量管理的最终目标是使患者满意[17]；王朝宁等[18]将临床路径应用在经皮冠状动脉成形术中，同时制订了“五早方案”，保证了护理工作的完整性和延续性，形成了主动参与和主动护理相结合的护理工作模式，使患者的平均医疗费用降低了6808元；临床路径应用于儿童轮状病毒肠炎，使患儿治疗全过程透明化，减轻了家长的焦虑、维护了患者的知情权、提高了患儿家长的满意度[19]；临床护理路径应用于消化性溃疡急性大出血患者中，可以缩短患者住院天数，降低医疗费用，提高护理工作质量和效率，提高患者的满意度[20]。

2.3 产科病房中的应用及效果

近年来，以社会因素和人为因素为指征的剖宫产率明显上升，使产妇的医疗费用大幅度增加，产后康复时间延长。临床路径在确保医疗护理服务的前提下，实施标准化的治疗，界定标准住院日，使患者在最短的时间内康复出院，达到了降低住院费用、减低医疗成本、提高患者满意度的效果[21]。唐莉芳[22]在剖宫产患者围术期护理中应用了临床路径，根据不同患者的实际状况不断完善临床路径措施，使患者的住院时间缩短，住院费用降低，健康知识评分、总满意度升高。

2.4 健康教育中的应用及效果

对呼吸科住院患者应用图文式CP制订健康教育计划表，并要求护理人员依表进行系统的健康教育，患者在出院前一天对疾病基础知识及其预防的及格率均较入院当天提高[23]。刘桂莲等人[24]通过对256例脑卒中患者实施健康教育路径后，责任护士评价每天的健康教育效果是否达到了预期目标，并对差异进行干预，使患者和患者家属了解并掌握了相关知识和技能，积极配合做好各项康复工作，提高了患者的满意度和生活质量，同时也改变了护士的服务理念，提高了护理人员工作的积极性和主动性。周燕等[25]观察哮喘患儿出院6个月后的康复效果，发现住院期间应用健康教育路径的患儿复发再住院率明显低于常规教育组。健康教育路径加强了护患交流，有利于护理工作的系统性、连续性、规范化，能够提高健康教育质量。

2.5 心理护理中的应用及效果

林桂定[26]采用心理护理临床路径护理老年肿瘤患者1个月，采用韦氏评分方法对患者护理后的生活质量及健康状况进行评价，取得了显著的临床效果：调整了老年肿瘤患者的不良心态、改善了焦虑心情、提高了治疗信心，从而提高了老年肿瘤患者的生活质量及健康状况。临床护理路径应用于飞行员改装体检的心理护理，结果使飞行员情绪稳定，积极地配合改装体检工作[27]。裴艳等[28]应用佩普洛人际关系理论的核心内容，参照国内外研究现状提出紧扣佩普洛4个阶段（护患关系发展过程中熟悉、认可、深入、解除）、6个角色（护士的角色：陌生人、解答者、教育者、指导者、替代者、顾问）的理论要点，构筑心理护理的临床路径。

2.6 临床教学中的应用及效果

临床路径的产生和应用提高了医院的运行效率，改善了医护质量，降低了医疗费用，同时临床路径也为临床护理教学提供了一种新的教学思路。临床路径应用于妇产科临床护理教学既可以提高临床教学效果、引导临床教学、避免传统教学中随意教学和重复教学的现象，又可以发挥教学双方的主动性和创造性，故师生对临床护理教学路径的评价均较高[29]。荣青碧等[30]将临床路径带教应用在胃肠外科护理实习教学中，结果表明临床路径带教组的护生在出科综合考试成绩和对带教的满意度等方面明显优于对照组，可见临床路径带教可显著提高护理实习教学质量。

3 临床路径实施过程中的困境

3.1 医院现行的费用结算机制与其不相适应

与临床路径相适应的结算方式是单病种定价或诊断关联群（Diagnosis Related Group，DRG），而我国现行的结算体制为按项目收费，此方式要求医院给患者发放每日清单，若实行单病种定价，很难保证每天的操作项目不多不少正好和每日清单的收费一致。假如实际操作项目收费低于限定的价格，患者及其家属有意见，如若为了使每日操作项目与清单保持一致，而在清单上列入实际未操作的项目，患者会认为医院乱收费，容易引起医疗纠纷。

3.2 缺乏相应的信息化建设

临床路径的实施需独立的信息化管理系统，和我国大部分医院现使用的信息系统中的子系统不同，利用这种信息化管理系统对临床路径实施过程适时监控，可纠正临床偏离行为，并对差异的数据结果进行统计分析，最终对该临床路径实现评估、改进、监督的支撑作用[20]。而目前我国大部分医院的信息系统不具备这些功能，无法满足临床路径实施的需要。

3.3 医务人员对临床路径认识不足

吴世菊等[31]通过自行设计的问卷对3所“三甲”医院的280名护理人员进行了临床路径认知状况的调查，结果显示：只有39.3%的护理人员了解临床护理路径，大多数护理人员并不了解临床路径，甚至不知道临床路径具体是什么。在实际工作中有人认为，临床路径是一种有限的个性化的方案，完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，并存在着“方案僵化、过程简单化”等问题，可能会限制医护人员的临床思维和创新能力，势必会影响医学临床、教学和科研工作[32]；开展临床路径缩短了患者的住院天数、减少了患者的住院费用，使患者从中受益，但会降低科室的收入，短期看来影响了医院的经济效益，这样就增加了来自医院内部的阻力[33]。

3.4 实施过程中出现的变异不能及时分析处理

由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性，发生变异是正常的，是必然的，也是允许的[34]。及时有效地分析和处理变异对患者和医疗机构至关重要，Chang等[35]研究表明，在泌尿外科手术临床路径实施过程中发生的变异影响了患者的住院费用和住院天数，变异来源于患者方面的比例为33%，出院延迟变异为26%。目前我国现行的临床路径还处于引进、开发、研究阶段，缺乏相应的临床路径管理经验，没有相应的变异分析软件，缺乏变异编码系统的统一标准，使变异不能被及时准确地分析和处理，从而阻碍了临床路径的顺利实施[36-37]。

3.5 实施后未进行及时随访

国内众多有关临床路径的报道中均没有涉及随访的报道，而在国外文献报道中，多数临床报道都很重视随访，不但对临床路径实施的资源利用率进行了评估，还在临床路径实施12个月后进行随访，并对随访期间的资源利用率进行了评估[38]。

4 对策

临床路径涉及医院、行政部门、卫生管理部门等多个部门，并且我国医改正处在关键时刻，在政策还不明朗、第三方付款以及监督机制不健全的形势下，实施临床路径要细致、谨慎。在目前的宏观体制环境下，一是要逐步探索研制出一套与之相适应的付费方案，促使临床路径的顺利实施[39]；二是要开发新的信息系统以支撑临床路径的实施；三是要建立一套与实施临床路径相适应的激励方案，有效激励临床路径的使用，同时又不会冲击到医院的主要收入方式，避免来自医院内部的阻力；四是要强调临床路径实施过程中的对变异反馈的及时性，利用信息技术推动临床路径的顺利实施。

5 展望

临床路径是医疗管理发展进步的必然趋势，是深化医疗改革的重要内容，是持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，是控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试[40]。实施临床路径可以充分发挥医疗与护理的优势互补，体现合作精神，避免了不必要的重复劳动，提高了工作效率和医疗质量，节约了医疗成本，改善了医患沟通，促进了医疗资源的有效合理使用。目前，我国临床路径的管理虽处于起步阶段，但随着医疗服务逐步走向由第三方付费以及人口老龄化带来的医疗费用快速上涨问题的凸现，临床路径作为以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征的医疗质量管理的最新模式必将为越来越多的医院管理者和社会大众所认可和接受，成为加快医疗卫生事业发展的助推力。

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