阿托品微量泵持续静脉泵入在治疗急性重度有机磷农药中毒的临床应用

王 娟，陈传国，王家萍

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是临床上常见的急性中毒。Michael［1］报道每年世界上有约20万人发生AOPP，死亡率超过15%。合理地应用阿托品是抢救急性有机磷农药中毒患者的关键。传统的给药方法为间断分次按时静脉推注阿托品，使之达到阿托品化并维持阿托品化状态，但该方法存在血药浓度和生命体征波动大等多项弊端，同时护士操作的劳动强度大，也增加了污染机会。抢救重度有机磷农药中毒时在阿托品用量调整及用药方式上如何避免阿托品中毒或用量不足，仍然是临床医师面临的主要问题。本文对我院急诊内科抢救急性有机磷农药中毒中阿托品2种不同给药方法进行了比较，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 本资料45例为我院急诊内科2008年1月～2011年12月收治急性重度有机磷农药中毒患者，均符合《内科学》第6版的急性重度有机磷农药中毒诊断标准，其中男17例，女28例，年龄14～75岁，平均年龄(36.8±19.4)岁。随机分为阿托品经微量泵持续静脉推注(观察组)与常规间断分次按时静脉推注(对照组)2组:观察组23例，对照组22例，2组患者的年龄、性别、病情严重程度等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后即插胃管用温水洗胃，至洗出胃液澄清无味为止，并保留胃管，必要时再次洗胃［2］。并给予导泻。同时给予静脉双通道输液，胆碱酯酶复活剂(氯磷定1.0 g静滴每小时1次，重复2次后每4小时1次，应用3 d)，必要时给予气管插管、机械通气等治疗。观察组先以每10 min重复静脉注射阿托品5～10 mg直至阿托品化后改为微量泵持续静脉泵入(阿托品稀释成50 ml)，维持阿托品化。对照组进行间断分次按时静脉推注，每10 min重复静脉注射阿托品5～10 mg直至阿托品化后减量或延长间隔时间以维持阿托品化。2组均用药至中毒症状消失，全血胆碱酯酶活力恢复至＞60%停药观察2 d，以防止病情反跳和中间综合征的发生。

1.3 观察指标 用药过程中严密观察患者神志、瞳孔、皮肤、心率、肺部啰音和全血胆碱酯酶活力等的变化情况，防止阿托品不足或中毒。阿托品化、反跳、中间综合征和阿托品中毒的诊断标准均参考第6版《内科学》［3］。患者在治疗中均用多功能监护仪持续监护生命体征的变化。观察2组阿托品总用量(mg)，反跳、中间综合征和阿托品中毒的发生率(%)和治愈率(%)。

2 结果

与对照组比较，观察组阿托品用量减少，治愈率提高，并发症(如阿托品中毒)及反跳减少。2组疗效比较，见表1。

表1 2组疗效比较(±s)

表1 2组疗效比较(±s)

注:与对照组比较，t=-14.541，＊＊P＜0.01，χ2=4.4648，*P＜0.05。

组别 例数 意识(例)昏迷 躁动 体温(℃) 瞳孔直径(mm)＜1 ＞5 脉搏(次/min) 阿托品总用量(mg) 并发症 治愈率(%)观察组 23 2 3 37.7±0.3 0 1 97.62±7.35 3168.35±91.46＊＊ 1 87.0*对照组 22 3 10 38.6±0.5 3 6 116.8±10.6 3625.64±118.36 59.09 3

3 讨论

急性有机磷农药中毒，在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%，有机磷杀虫药对人畜的毒性主要在于抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。(1)急诊处理:①立即脱离中毒现场，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤，毛发和指甲。②口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾洗胃。③洗胃后常用硫酸镁20～40 g，溶于20 m l水中，一次性口服导泻，30 min后可追加用药。④血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷农药［4］，血液净化治疗应中毒后1～4 d内进行。(2)特效解毒药:①应用原则:早期、足量、联合、重复用药。②胆碱酯酶复活剂能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。③抗胆碱药阿托品主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱样受体的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。阿托品治疗时，应根据中毒程度轻重选用适当剂量、给药途径及间隔时间，同时严密观察患者神志、瞳孔、皮肤、心率和肺部啰音变化情况，及时调整用药，使患者尽快达到阿托品化，并避免发生阿托品中毒。肖雪等［5］报道服毒3 h内达到阿托品化的病死率和并发症明显低于3h后达到阿托品化者。阿托品化是指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现。(3)对症治疗:有机磷农药中毒主要死因为肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等。因此，对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能。

本研究发现，观察组患者发生意识障碍少于对照组，体温升高也低于对照组，阿托品的总用药量也明显减少，降低了阿托品的反跳和中毒的发生率，同时也提高了治愈率，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。我们还发现采用阿托品微量泵持续静脉泵入组患者的生命体征比常规间断分次按时静脉推注组稳定。说明阿托品微量泵持续静脉泵入有明显的优势，阿托品微量泵持续静脉泵入可保持体内血药浓度稳定，病情变化小，利于观察。阿托品剂量易于掌握，使用微量泵调整药量极为方便，患者病情需要调整阿托品用量时，只需按动微量泵的操作键及时调节阿托品的泵入速度即可更改用量，减少了反复静脉推注而造成的污染，也减少了护理工作量，提高工作效率;有利于克服间断静脉推注阿托品引起的血药浓度不稳、剂量不易控制、阿托品化指标不易观察、容易反跳或中毒的缺点，可减少阿托品应用过程中各种并发症，提高安全性。

总之，及时适量彻底的洗胃，早期足量应用胆碱酯酶复能剂及阿托品，合理维持阿托品化，是抢救有机磷中毒的关键，阿托品微量泵持续静脉泵入可保持体内血药浓度稳定，病情变化小，减少了静脉推注造成的污染，同时也减少了护理工作量。

［1］ Peter JV，John G.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9631):597-607.

［2］ Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.Clin Toxicol(Phila)，2009，47(3):179-192.

［3］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:961-966.

［4］ 磨 红，赵志权，赵奇胜.连续性血液净化联合血液灌流抢救重度急性有机磷农药中毒分析［J］.中国中西医结合急救杂志，2010，17(2):113-114.

［5］ 肖 雪，潘万福，杨 光，等.阿托品抢救急性有机磷农药中毒208例分析及对患者预后的影响［J］.第四军医大学学报，2009，(2):178-179.