鼻内镜下经额窦额叶脑脓肿穿刺置管引流术1例

2013-03-14李厚恩卢旺盛

转化医学杂志 2013年2期

李厚恩，钱进，卢旺盛

海军总医院耳鼻咽喉科与神经外科联合成功实施1例鼻内镜下经额窦额叶脑脓肿穿刺引流术，国内外鲜见此类报道，现报道如下。

1 临床资料

2009年2月，海军总医院神经外科收治了1例74岁的由慢性化脓性鼻窦炎引起的巨大额叶脑脓肿女性患者。患者流黄脓涕伴头痛反复发作10年，鼻部局部治疗后脓涕减少时头痛也会减轻或好转。入院前10 d，患者头痛加重伴恶心、呕吐，体温38℃，并出现意识障碍与大小便失禁。在外院就诊，查颅脑CT和MRI，诊断为鼻窦炎伴颅内感染，经脱水、抗感染治疗后好转，意识转清醒，头痛减轻，为进一步诊治转来我院。入院时行走困难，精神状态差，轻度嗜睡，反应迟钝;肌力5级，腱反射活跃，病理反射未引出。鼻窦CT及颅脑MR显示，左侧额窦、筛窦及双侧上颌窦炎，颅内积气，左侧额窦后壁及左眼眶内上壁骨质破坏;左侧额部大片环状强化低密度影，周围水肿明显，中线移位(图1、2)。

图1 鼻窦CT

图2 颅脑MR

该患者颅内感染性病灶是由额窦炎症引起。经研究后制定出治疗方案:首先，耳鼻咽喉科医师先在鼻内镜下行左侧筛窦、上颌窦及额窦开放引流术，去除鼻腔鼻窦病灶，以利颅内病变的治疗;然后，神经外科医师再行后续治疗。

在顺利完成鼻内镜下左侧筛窦、上颌窦及额窦开放术后，见额窦内较多乳黄色脓液(图3)。扩大额窦口，清除脓液后，发现额窦后壁及眼眶内上壁骨质已破坏，局部窦壁柔软、膨隆(图4)。在额窦后壁骨质破坏区上部有极小裂隙，裂隙内有脓液溢出，但脓液量很少，不能达到引流作用。在此区域前下部行脑穿刺，抽出2 ml脓乳黄色脓液(图5)。随后，在穿刺点镰状刀切开额窦后壁骨质破坏区的黏膜和硬脑膜(图6)。在切口内置入硅胶引流管，抽出脓液15 ml。用碘仿纱条填塞窦腔及中鼻道，固定引流管(图7)。术后静脉滴注广谱抗生素等。在术后最初的2 d，引流出超过100 ml黄白色脓性液体。复查颅脑CT:脓腔基本消失，轴位上可见左侧额窦较清洁，硅胶引流管紧贴额窦后壁，并见硅胶管延伸至仍有积气的左侧额叶(图8)。

图3 开放左侧额窦，见窦内乳黄色脓液

图4 额窦后壁及眼眶内上壁骨质已破坏，局部窦壁柔软

图5 额窦后壁骨质破坏区域下部穿刺抽出黏稠脓液

图6 镰状刀切开额窦后壁黏膜和硬脑膜

图7 经额窦后壁置入硅橡胶引流管，并用碘仿纱条固定

术后第3天，引流物明显减少，拔除引流管。抽出鼻内纱条后，鼻内镜观察额窦，额窦内清洁，引流口无脑脊液漏。观察2周，未发生脑脊液鼻漏等。脓液细菌培养结果为草绿色链球菌，厌氧菌培养和真菌培养无病源菌生长。

2 讨论

脑脓肿是神经外科常见的颅内感染性疾病，多数有明确的感染性原发病灶，多为耳源性、鼻源性及血源性感染灶，少数为无明显原发感染灶的隐源性脑脓肿。随着抗生素的应用，耳源性和鼻源性脑脓肿发病率明显降低，血源性和隐源性脑脓肿增多。黄耀武等［1］报道，血源性为41.7%，隐源性为32.1%，耳源性仅占8.3%。本文患者为鼻源性的脑脓肿，既往有10年的慢性鼻窦炎病史，未予及时有效的治疗，引起颅内感染，形成脑脓肿。随着抗生素的应用，脑脓肿病原学也发生了变化。张建宁等［2］报道，脑脓肿常见病源菌依次为链球菌(28.7%)、葡萄球菌(27.7%)和变形杆菌(12.8%);鼻源性脑脓肿以链球菌较为多见，本文病例特点与之相符。关于脑脓肿的治疗，主要措施为抗感染、穿刺置管引流或手术切除等，同时还要进行原发病灶的治疗，才能得到良好的效果。本文患者的治疗即遵循了相关原则，在进行了抗感染的同时，进行了脓肿穿刺置管引流术。在脑脓肿置管穿刺引流方面，传统方法通常是立体定向穿刺置管引流术［3-5］和微创锥颅穿刺引流术［6］等。此类方法的不足之处就是不能同时治疗引发脑脓肿的原发病灶，还要另行治疗。与传统方法相比，本文中所采用的鼻内镜下经额窦额叶脑脓肿穿刺置管引流术有其特别之处，最大优点就是在治疗脑脓肿的同时，也对原发病灶进行了有效治疗，颅内颅外病灶得到一并治疗。此项手术非常适合于鼻源性脑脓肿的治疗，应予以推广。其缺点是对鼻内镜外科技术要求较高，手术难度较大。