膨胀海绵与纳米银敷料用于鼻腔填塞的临床观察

黄朝平，张建辉，彭 娟 ，唐一萍，唐嗣泉，潘庆春

(1.川北医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川南充 6 37000；2.成都市新都区妇幼保健院妇产科，四川成都610500)

鼻内镜下鼻腔、鼻窦手术目前已经成为治 疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲有效的治疗方法，但由于鼻腔解剖结构和鼻、鼻窦手术的特点，鼻腔填塞是术后鼻腔止血的主要方式，凡士林纱条曾经广泛应用于鼻腔填塞，但患者术后反应重，鼻部及头部胀痛等不适症状使病人难以忍受，并且鼻腔黏膜损伤严重，因此人们一直在寻找鼻腔填塞的理想材料，随着生物材料和技术的不断创新和进步，目前已有多种各具特色的鼻腔填塞材料应用于临床，我科自2010年开始使用纳米银抗菌敷料进行鼻腔填塞，另外也使用膨胀海绵进行术后鼻腔填塞，我们通过对填塞期和抽取时患者的舒适程度、鼻腔出血量两个方面的观察，比较它们在鼻内镜术后的填塞效果。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2010年11月～2012年3月在我科行鼻内镜手术的150例患者为观察对象，其中男82例，女68例;年龄14～74岁，平均41.2岁。随机分为2组，A组77例，男40例，女37例;年龄14～73岁，平均40.2岁;其中行鼻窦开放术27例，鼻窦开放加鼻中隔矫正术34例，鼻中隔矫正1 6例，术后填塞膨胀海绵。B组73例，男42例，女31例;年龄16～74岁，平均42.3岁;其中行鼻窦开放术22例，鼻窦开放加鼻中隔矫正术37例，鼻中隔矫正术14例，术后填塞纳米银敷料。两组之间在男女比例、手术方式、年龄构成方面没有显著性差异。

填塞材料分别是凝胶型膨胀海绵止血鼻塞(惠州华阳医疗器械有限公司)，非黏型纳米银医用抗菌敷料(商品名:爱可欣敷料，深圳爱杰特医药科技有限公司)。

1.2 手术方法

采用 Storz公司生产的 0°、30°、70°硬质鼻内镜、全套鼻窦手术器械及Sony内镜监视系统。所有手术均有操作熟练的同一手术小组完成。患者仰卧位，头部抬高15°，以1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片表麻及收缩鼻腔，伴鼻中隔偏曲的先行鼻中隔矫正术，然后完成鼻内镜手术。在内镜下将填塞材料置于术腔，两组分别置膨胀海绵和纳米银敷料于中鼻道及总鼻道，若行下鼻甲黏骨膜下切除则需填塞下鼻道，A组填塞后给予滴注3～5 ml生理盐水使其膨胀，B组纳米银敷料填塞之前用少许生理盐水润湿，术后静滴抗生素3～5 d，于48 h后取出填塞材料。由主管医生询问患者情况，填写视觉模拟量表(VAS)［1］。

1.3 评判标准

主要观察患者术后疼痛程度及抽取填塞物后鼻腔创面出血情况。术后疼痛评估根据黄宇勇等［2］采用VAS量表稍加改进，对术后第1天的疼痛进行测评:0～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛，需用止痛药缓解症状。出血量的评估根据张晶等［3］所采取的标准:抽取填塞物后估计鼻腔渗血情况，＜5 ml为无出血或微量渗血;5～10 ml为少量出血;＞10 ml为较多出血或可能需要重新填塞。所有鼻腔填塞物均于术后48 h在1%丁卡因加麻黄碱棉片表麻下抽出。

1.4 统计学方法

采用 SPSS17.0软件包，两组间均采用 χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后鼻腔、头部胀痛情况:A组呈中重度疼痛57例(74.03%)，而 B组相对应的数据为3 5例(4 7.9 5%)，两者之间比较，P＜0.05，差异有统计学意义(见表1)。

抽取鼻腔填塞物后出血情况:A组出血率(包括少量和较多出血)为80.52%，B组出血率为69.86%，两者之间比较，P ＞0.05，差异无统计学意义(见表1)。

表1 两种填塞材料填塞后疼痛程度及抽取后出血程度比较(例)

3 讨论

鼻腔鼻窦由于空隙较多，且位置隐蔽，加之黏膜血管丰富，常常导致术后出血，凡士林纱条由于止血效果确切、经济，曾经被广泛运用，但多数患者头部及鼻腔胀痛难忍，影响睡眠、饮食及呼吸等［4］。目前人们正在不断寻求更加理性的鼻腔填塞材料，而高分子膨胀海绵及纳米银抗菌敷料就是其中的代表。

外层为止血纱条的凝胶膨胀海绵止血鼻塞具有双重止血功能，外层止血纱条遇体液形成凝胶，与创面接触后启动凝血机制，加速生理止血;内层海绵膨胀后使凝胶对创面产生合适的压迫，形成物理压迫止血。此外，止血纱条凝胶化后，在伤口周围营造了湿性愈合环境，促进鼻腔黏膜的上皮化过程，且容易取出，减轻了在取出过程中因摩擦对再生的上皮细胞的损伤，减少再出血，避免粘连的发生［5］。但由于其可塑性欠佳，难以对鼻腔狭窄间隙进行压迫，所以术后抽取时仍有部分患者出血较多。其遇水后体积膨胀，术后患者鼻腔及头部胀痛不适仍很明显，我们的研究中，很多患者甚至需要靠止痛药缓解疼痛。

非黏型纳米银医用抗菌敷料是将直径4～8 nm纳米银颗粒附着于医用脱脂纱布或非织造布。目前的研究已经证实，超细状态的银具有极大的表面积，当超细的银与水接触即呈Ag+状态，其可与细菌体内的蛋白酶快速结合，导致代谢关键酶失活从而导致细菌死亡［6］。另外，当纳米银与细菌DNA碱基结合后可导致DNA变性而不能复制，从而导致细菌失活［7］。纳米银的这些抗菌机制使其在临床上的应用逐渐受到重视。已有的研究证实了纳米银不仅具备杀灭细菌的能力，还能够杀灭真菌、支原体及衣原体［8］。而且，还没有任何现象提示细菌对纳米银产生耐药［9］。

我们的研究组表明，两组新型填塞材料的止血效果确切，两者之间的差异不具有统计学意义。但纳米银填塞组的患者疼痛明显轻于膨胀海绵组，说明银粒子具有止痛作用，与之前的研究结果类似［10-11］。其具体机制尚待进一步深入研究，可能与银粒子阻断疼痛的传导、减少致痛物质的释放有关。

根据鼻腔容积及结构特点，我们选择10 cm×15 cm大小的纳米银敷料，术中可以根据情况酌情修剪，能够对鼻腔鼻窦间隙进行有针对性的填塞，既增加了术腔抗感染的能力，又减少了鼻腔内不必要的填塞，这样做并未增加患者术后出血的概率，甚至比膨胀海绵的出血率要低。我们在术后观察中发现，有4例患者出现术后纳米银敷料从鼻腔或者鼻咽部脱出的情况，可能与术中填塞过松或者过于靠近后方有关，另外，在价格上，纳米银敷料尚没有优势。尽管如此，纳米银敷料仍是一种比较出色的鼻腔填塞材料，在临床上值得推广。

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