11例头颈部肉瘤样癌临床分析

王延林，刘良发，李亚卓，黄德亮，王嘉陵，武文明，陈 雷

(解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 1 00853)

肉瘤样癌又称梭形细胞癌，是一种既含有上皮样肿瘤细胞又含有间质样肿瘤细胞成分的恶性肿瘤。可发生在全身各处，以上呼吸道、肺、乳腺、皮肤、胃肠道和泌尿生殖道为主。发生于头颈部的肉瘤样癌比较少见。在头颈部主要发生在喉，其次发生在口腔、扁桃体、鼻窦、鼻道及咽部。收集我科2005年8月 ～2011年4月经手术治疗的11例肉瘤样癌患者，对其临床资料及其诊治过程进行分析并结合文献复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年8月～2011年4月经手术治疗的1 1例头颈部肉瘤样癌患者，其中男1 0例，女1例，年龄3 3～7 1岁，中位年龄为51岁。5例患者有吸烟史，烟龄≥20年，平均每日吸烟量≥20支。5例患者有饮酒史，酒龄均≥10年，其中1例患者在术后仍饮酒。发生在喉部及下咽部7例、鼻窦2例、舌根部1例、颞部1例，11例患者的临床资料见表1。

1.2 临床表现

11例患者病程各不相同，最短者20 d，最长者24个月。首发症状因肿瘤发生部位不同而异，见表1。其中8例术前行内镜检查，发现病变发生在鼻窦者呈息肉样，发生在喉部及下咽部者呈菜花状。11例患者均行CT检查，发生于鼻窦与颞骨者出现骨质破坏，而发生在咽喉部者中只有1例患者出现甲状软骨板的破坏。

表1 11例患者肿瘤发生部位与症状

1.3 治疗方法

11例患者中有4例患者来我院就诊前有放疗史，其中病例1、3为活检后发现肉瘤样癌行放射治疗，病例5为活检发现右侧梨状窝鳞状细胞癌后行放疗，病例8为鳞癌术后放疗后复发。全部患者均经手术治疗，其中第11例患者在我院手术后因经济原因未作放疗，7例患者术后1个月行辅助性放疗，放疗剂量60～70 Gy。另3例患者出院后失访。见表2。

1.4 病理与形态学特征

2例患者资料描述不清，难以确定;2例肿瘤广基侵犯，肿瘤表面呈不光滑隆起;2例呈息肉状，5例呈菜花状，有长短、粗细不一的蒂。呈息肉状者表面光滑、质脆、触之易出血，呈菜花状者质硬、表面粗糙、有溃疡面、白色伪膜附着。肿物直径为1.7～10 cm，平均4.15 cm。11例患者中，病例 1、2、3、4在外院取活检，病理结果与本次我院手术后病理结果相符，均为肉瘤样癌;4例有手术史患者，其中病例6、7、11在外院曾行手术治疗，术后病理结果依次为声带息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤、颞部基底细胞癌，术后同一部位肿瘤复发来我院行手术治疗，术后病理结果为肉瘤样癌，病例8在我院曾行手术治疗，术后病理为不典型增生、可疑癌变。肿瘤复发后再次在我院手术，本次术后病理为肉瘤样癌。其余3例患者，术前诊断均为鳞状细胞癌。术后显微镜下病理观察4例患者肿瘤侵犯周围骨质，4例患者肿瘤侵犯至黏膜下肌肉组织，3例患者肿瘤局限在黏膜及黏膜下层。11例患者术后病理均行HE及免疫组化染色，但每个患者免疫组化标记物所选不尽相同，但在选用 CK、P63、EMA等作为标记物的患者中，1例患者P63阴性、1例患者EMA阴性。但11例免疫组化染色结果均支持肉瘤样癌的诊断(图1，2)。按2002年头颈部鳞癌 UICC标准TNM 分 级:T1N0M0、T2N0M0、T3N0M0、T4N0M0、T1N2M0、T2N1M0、T3N1M0 各 1 例，T4N2M0 2例，病例8、11由于临床病历中病变范围描述不清，影像资料难以查阅，故2例患者临床分期难以确定。

图1 病例1病理切片资料 (×100)a、b:HE染色;c、d:免疫组化染色，其中 c显示免疫组化标记物 CK染色阳性;d显示免疫组化标记物vimentin染色阳性

图2 病例6病理切片资料 (×100)a、b:HE染色;c、d:免疫组化染色，其中c显示免疫组化标记物P63阳性;d显示免组化标记物vimentin染色阳性

2 结果

11例患者均经电话随访(表2)。其中随访8例，失访3例，随访率73%。随访时间在7～55个月，中位随访时间为15.5个月。术后生存5例现存活、3例死亡、3例失访。

表2 11例患者治疗随访情况

3 讨论

3.1 组织学来源及命名

肉瘤样癌的概念最早由 Virchow［1］于 1864年提出。此后，对肉瘤样癌的本质及其组织发生的研究却一直存在很大争议。国内外研究及文献报道［2-6］主要有3种学说:①多克隆学说(肿瘤碰撞学说)，即肉瘤样癌来源于两个不同的胚层且相互浸润;②间质诱导学说，即肉瘤样癌中的肉瘤样成分是癌成分所诱导的间质不典型增生反应;③单克隆学说，即肉瘤样成分和癌成分有着共同的起源，肉瘤样成分来自癌的化生。正是由于对肉瘤样癌的组织发生学存在很大争议，这些年来产生了多个可以替代的命名，例如:肉瘤样癌、梭形细胞癌、癌肉瘤、假性肉瘤、多形性癌、假肉瘤样癌、化生性癌、碰撞癌［2，6-8］等。但是随着免疫组化应用发现肉瘤样癌中的肉瘤样成分能同时表达上皮或间叶组织的标记物，电子显微镜应用发现肉瘤样成分含有细胞间连接、张力原纤维复合体等［1-2，4-10］，单克隆学说逐渐被大多数学者所认可，肉瘤样癌或梭形细胞癌已逐渐代替其他命名成为这类恶性肿瘤的主流命名方式。

3.2 发病情况

文献报道头颈肉瘤样癌好发于老年患者，发病年龄在50～80岁，男性多见，男女之比约为(5 ～ 10)∶1［2-3，6-7，11-14.］。病因 不 明，但 过 度吸烟、饮酒被认为是头颈部肉瘤样癌发生的重要危 险 因 素［3，6-7，10-12，14］。 放 射 线 接 触 与 肉 瘤 样癌 的 发 生 的 关 系 仍 存 在 很 大 争 议［6-8，11，15］。Olsen［16］和 Lewis 等［17］报 道在 其 诊 断的 肉 瘤 样癌患者中分别有高达26%和27%的患者有放射线接触史。而Thompson［8］在其研究的187例肉瘤样癌患者中却只有17例患者有放射线接触史，并且其中的14例患者是由于上呼吸道消化道鳞状细胞癌的放射治疗引起。在本组11例患者中60%的患者年龄在50岁以上，男性患者占多数，这与国内外文献报道相一致。但在发病危险因素方面，本组11例患者中有吸烟、饮酒史者5例，且有1例患者术后仍有饮酒史，只有2例患者是在诊断为喉部鳞状细胞癌后行放疗复发后出现原发部位肉瘤样癌，这些与文献报道的吸烟、饮酒、放射线接触是其危险因素存在较大差异。因此，吸烟、饮酒、放射线接触与肿瘤的发生关系有待近一步研究。

3.3 临床表现

头颈部肉瘤样癌与鳞状细胞癌的临床表现基本相似，但与发病部位密切相关［18］。发生在喉部的肉瘤样癌典型症状有声嘶、呼吸困难、喘鸣、咳嗽，发生在咽部的肉瘤样癌主要表现为咽部异物感、吞咽困难、咽部疼痛、痰中带血，发生在口腔的肉瘤样癌主要表现为张口困难、牙疼、肿胀、难治性溃疡，发生在鼻腔鼻窦的肉瘤样癌主要表现为鼻塞、涕中带血、流泪、牙疼。在病程方面，患者出现症状到就诊的时间从20 d到2年，但约95%的患者病程时间少于1年［18］。本组11例患者发病部位涉及头颈部多个部位，但最初症状基本与相应部位的鳞状细胞癌临床表现相似，只有1例下咽部肉瘤样癌患者下咽部临床表现症状不明显，而表现出颈部淋巴结转移增大的症状，这也与下咽普通的低分化鳞癌相似，在原发灶很小时就发生显著的淋巴结转移。病程方面，11例患者与文献报道基本一致，只有2例患者在局部症状间断发作2年、症状突然加剧后就诊。

3.4 病理学特点

肉瘤样癌的大体外观和病理学表现具有典型的特点。有学者［7-8，17］报道发生在喉及咽部的肉瘤样癌约90%以上呈典型的灰白色息肉样生长，发生在头颈部的肉瘤样癌约50%～70%呈息肉样生长，大多数有长短粗细不一的蒂。发生在喉部的肉瘤样癌平均大小约2 cm，但是小到2 mm的肿瘤也曾被报道。光学显微镜下肉瘤样癌表现为同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分的复合性肿瘤，其间质常由杂乱无章或交织束状排列的梭形细胞构成，有时肉瘤样组织形态上呈多形性，细胞异型性明显，核分裂活跃，或伴有程度不同的破骨样巨细胞。大部分病例的肉瘤样组织呈现为纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤，而无明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性成分。而上皮成分以鳞状细胞癌为主，腺癌次之，少数可为未分化癌或小细胞癌［9］。免疫组化方面，大量文献报道在肉瘤样癌的上皮样成分中 CK、EMA、P63等表达强阳性，肉瘤样成分中 vimentin、keratin表达呈强阳性，并可出现局灶性或片状表达 CK、EMA［1，3-4，6，10，18］。对 于其 他上 皮及 间叶 组 织 标 记物的研究较少。本组11例患者中两例因失访或病例未描述致使肿瘤形态未明外，其他9例患者中7例患者肿瘤呈带蒂新生物样。肿瘤大小平均约4.5 cm，略大于文献报道。

3.5 诊断

头颈部的肉瘤样癌少见，较同部位的鳞状细胞癌恶性程度 要 高［1，3，6，12-14，19］。 因此，肉 瘤 样癌的准确诊断对治疗和预后的判断有重要意义［8，18］。虽然绝大多数肉瘤样癌具有典型的形态学特征，但是对其诊断仍有赖于组织病理学检查。诊断主要依靠术前活检术、术中快速、术后常规病理等。由于肉瘤样癌由肉瘤样成分和鳞状细胞成分组成，因此，若活检组织只取自鳞状细胞成分时，病理学医生容易误诊为普通的鳞状细胞癌;活检组织较小，只有肉瘤样成分时，病理学医生会诊断为肉瘤;由于肉瘤样癌表面容易形成溃疡或留有渗出物，若活检组织只取自肿瘤表面，病理学医生容易误诊为肉芽组织［13］。因此，当怀疑是肉瘤样癌需行活检时，需要多处取材切片并通过免疫组化来帮助诊断，若免疫组化显示肉瘤样癌成分中上皮性标记CK、EMA阳性时，则有助于肉瘤样癌的诊断［4，11］。对于需行手术治疗而术前无活检病理结果时，术中冰冻提示为梭性细胞肿瘤浸润时应怀疑肉瘤样癌的可能;当多次冰冻结果提示为两种恶性肿瘤时，应尽量做到一元化的诊断、考虑肉瘤样癌的可能。但是肉瘤样癌的确诊需要免疫组化或是电镜下细胞超微结构的分析。因此，术中冰冻对于肉瘤样癌的诊断意义有待商榷。手术切除后的病理标本，光镜下发现上皮成分与间质成分的恶性肿瘤细胞时，应主动做免疫组化，特别是 CK、EMA、vimentin、keratin等标记物的应用。

3.6 治疗及预后

虽然肉瘤样癌来源于鳞状细胞癌的变异，但多数学者认为肉瘤样癌的恶性程度更高［1，3，6，12-14，19］，治疗显得更 加 复杂。 手术 切 除 被认为是治疗肉瘤样癌的首选方法［3，11，13.］。文献报道［14，20］肉瘤样癌有早期局部淋巴结转移、远处转移和局部复发的倾向。因此，Olsen等［16］认为除手术是治疗肉瘤样癌的基础方法外，对于声门上、声门前端及跨声门型的肉瘤样癌要选择性的行颈淋巴结的清扫。Su等［10］在对18例口腔肉瘤样癌的研究中发现，虽然切缘是否阳性与术后患者局部复发无统计学意义，但仍建议在手术时应距肿瘤边缘＞2 cm切除肿瘤。多数学者［1，3，10，13］认 为放疗效果差，容 易 出现复发。有学者在对28例早期声门型肉瘤样癌放射治疗的研究中取得不错效果，他们报道2、5、10年的生存率高达 89%、85%、85%。Ampil等［21］在其研究的4例肉瘤样癌患者中有2例受益于手术与放疗的联合治疗。所以，对于放疗在肉瘤样癌的作用仍有待进一步研究。对于治疗后局部复发的肉瘤样癌，根据Su等［10］对18例口腔肉瘤样癌的研究结果，认为再次行补救手术是必要的。Onishi等［14］认为当肿瘤复发时，放疗或是化疗优于手术。

头颈部肉瘤样癌的预后与其发生部位及浸润程度有关。不同部位的肉瘤样癌的生存率各不相同。Silvestri等［22］研究报道不同部位的喉肉瘤样癌5年生存率分别为声门型80%，声门上型65%，声门下型40%。Olsen等［16］在对3 4例喉及下咽的肉瘤样癌的研究中报道其3年的生存率只有56.8%，下咽部的肉瘤样癌的生存率要低于喉部的肉瘤样癌的生存率。文献报道［14，20］肉瘤样癌有早期局部淋巴结转移、远处转移和局部复发的倾向。也有学者报道局部淋巴结转移率为25%，而远处转移比较少见［2，6］。Thompson 等［8］在 187 例 肉 瘤 样 癌 的研究中发现喉部肉瘤样癌的转移率为19.3%，最常见的转移部位是肺部(18例)，其次是颈部淋巴结。Lewis等［17］在其26例病例研究中发现有14%出现远处转移，9%出现颈部淋巴结转移。影响患者预后的主要因素包括肿瘤的部位、大小、浸润的深度及肿瘤的分期等［3，10，13-14］。文献报道［13］肉瘤 样癌肉瘤样成分中Keratin蛋白的表达与否也影响患者的预后。Keratin蛋白表达阳性者容易出现局部及远处转移［16］。

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