带蒂骨-骨膜肌瓣转移植入治疗原发性萎缩性鼻炎的临床观察

陈学华，黄东辉，李卡凡，梅晓峰

(1.佛山市中医院耳鼻咽喉科，广东佛山 5 28000;2.佛山市禅城区中心医院耳鼻咽喉科，广东佛山 5 28000)

原发性萎缩性鼻炎是一种原因未明，进展缓慢的鼻腔黏膜进行性萎缩的疾病。目前尚无特效治疗，口服多种维生素、鼻腔冲洗对其有一定的治疗作用，但患者很难长时间坚持。鼻腔黏骨膜下填充术是目前治疗原发性萎缩性鼻炎的常用方法，然而填充物的选择多种多样，各有利弊。笔者收集2007年2月～2010年2月采用带蒂骨-骨膜肌瓣鼻腔黏骨膜下植入术治疗中、重度原发性萎缩性鼻炎40例，经随访获满意治疗效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组原发性萎缩性鼻炎患者40例，病史2～10年，年龄26～58岁。中度22例，其中男8例，女14例，平均年龄(43.2±1.3)岁;其主要症状为鼻咽干燥2 2例(1 0 0%)，鼻塞1 5例(68.18%)，鼻腔宽大22例(100%)，鼻臭2例(9.09%)。重度18例，其中男6例，女12例，平均年龄(41.5±2.2)岁;其主要症状为鼻咽干燥1 8例(100%)，鼻塞18例(100%)，鼻腔宽大18例(100%)，鼻臭15例(83.33%)。经统计，两组在性别、年龄上匹配差异不具有统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 记分及分度标准

1.2.1 记分标准 参照文献［1］诊断标准。症状总分11分，体征总分11分，共计22分。其中，鼻腔、鼻咽干燥感 3分;鼻出血、鼻塞、鼻臭、头痛、头昏及其他伴发症状(如干咳、耳鸣等)各1分;嗅觉减退1分(丧失2分);鼻黏膜萎缩情况:下鼻甲与鼻中隔及鼻底间距均值＞4 mm 0分;4～6 mm 1分;7～1 0 mm 2分;＞10 mm 3分。鼻黏膜色泽:红润光泽0分;色淡或灰白1分;干燥、粗糙2分;出血、糜烂3分。鼻腔内无痂皮0分;痂皮少量1分;中等量2分;超过鼻腔面积50%3分。萎缩病变未累及咽喉部0分，累及咽部1分，累及喉部2分。

1.2.2 分度标准 ≤10分为轻度，11～15分为中度，≥16分为重度。

1.3 治疗方法

1.3.1 围手术期处理 术前所有患者行鼻内镜检查，清除鼻腔结痂，行鼻窦 CT检查，有鼻窦炎者先治疗鼻窦炎，术前应用头孢二代抗生素治疗3 d，剪除鼻毛，鼻腔局部采用复方碘滴鼻液滴鼻。术前术后补充多种维生素，术后抗炎治疗7 d后拆线出院。

1.3.2 手术方法 常规插管全麻，以0.05%肾上腺素生理盐水少许于切口周围浸润注射以利止血，自一侧切牙至第一前磨牙的唇龈作一切口(同柯陆氏手术)，于骨膜上分离暴露上颌窦前外侧骨壁及梨状孔边缘，保留部分面部表情肌附于骨膜上，沿梨状孔边缘切开骨膜，经骨膜下向后剥离鼻腔外侧壁及底壁形成一袋状，凿开上颌窦前外侧壁的部分骨质，形成含部分表情肌、骨膜和骨质的复合组织瓣，大小约35 mm×10 mm×4 mm，蒂位于梨状孔上外方，眶下动脉分支供血，将组织瓣转于囊袋内，骨质贴于下鼻甲骨及鼻底处，肌骨膜面朝下鼻甲黏膜面，使下鼻甲与鼻底及鼻中隔之间距离缩至约1 mm，梨状孔骨质边缘过于尖锐者，用电钻适当磨平，以避免蒂部扭转太大影响血供，见图 1，2。

1.4 疗效评定标准

参照记分及分度标准［1］:重度患者≤10分为显效，11～15分为有效，≥16分为无效;中度患者≤6分为显效，7～9分为有效，≥10分为无效;轻度患者≤3分为显效，4～6分为有效，≥7分为无效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以¯x±s表示，符合正态分布的计量资料采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术均获成功，平均手术时间60 min，平均出血约15 ml，除1例患者术后因出血需重新止血外，无其他严重并发症出现。所有患者术后随访2～5年评价疗效。术后随访2年，两组治疗后较治疗前评分减小，其中中度组显效率95.45%，重度组显效率66.67%，两组比较差别具有统计学意义，见表1，图3，4。12例患者随访5年，其中原发性中度萎缩性鼻炎患者8例，均全部显效;重度萎缩性鼻炎患者4例，显效2例，有效2例。术后所有患者鼻腔均较术前有不同程度的变窄，鼻腔黏膜更为红润，无植入物坏死脱落、面瘫等并发症。

表140例萎缩性鼻炎术后2年随访情况［例(%)，¯x±s］

图1 制作好的带蒂骨-骨膜肌瓣

图2 将带蒂瓣旋入鼻腔外侧壁黏骨膜下

图3 萎缩性鼻炎患者术前鼻腔结痂，下甲萎缩

图4 萎缩性鼻炎患者术后2年复查鼻腔缩窄，黏膜红润

3 讨论

原发性萎缩性鼻炎病因至今不明，目前认为其病因可能与下列因素有关，如缺乏维生素、微量元素、环境污染、有害气体以及克雷白氏杆菌感染［2-3］，还有一部分患者继发于鼻腔、鼻窦手术［4］。该病目前尚无特效的治疗方法。手术仍是治疗中、重度原发性萎缩性鼻炎的主要措施，把宽大的鼻腔缩窄变小不失为一种较为理想的手术［5］，冯连铭等［6］还尝试了从鼻腔外侧壁、鼻腔底壁、鼻腔鼻中隔壁3面进行硅胶填塞以缩小鼻腔的方法。各种不同的充填材料国内已有报道被临床选用，如颊肌补牙树脂［7］、新生儿脐带［8］、自体扁桃体组织［9-10］，上颌骨复合组织瓣［11］等，但都存在着填充物脱出、取材不便、液化吸收、取材体积受限等缺陷。Sekiya等［12］也比较了几种自体移植物进行鼻腔黏骨膜下充填术，结果发现脂肪较易吸收，腭扁桃体、肋软骨和髂骨均需另作切口，增加了损伤及患者痛苦。笔者选用带蒂上颌骨前外侧壁骨-骨膜肌瓣转移至鼻腔外侧壁及鼻底黏膜下以缩窄鼻腔、增加鼻腔黏膜血供。同以上方法相比，该瓣具有以下优点:①取材方便，无须多个切口;②上颌骨前外侧壁骨-骨膜肌瓣比单纯上颌窦前壁骨质较厚，能保证取到足够大小的骨片;③骨片上带有骨膜及带蒂的面部表情肌，具有良好血供，不易被吸收，具有缩窄鼻腔、减少水份蒸发及增加鼻腔黏膜血供的双重优点。实践证明取部分表情肌也不会影响面部运动及外形。所以笔者认为上颌骨前外侧壁骨-骨膜肌瓣鼻腔填充术治疗原发性萎缩性鼻炎，操作简便，疗效确切，手术并发症少，适合临床选择使用。另外，本研究发现中度原发性萎缩性鼻炎的治疗效果明显好于重度患者，这可能是由于重度原发性萎缩性鼻炎患者鼻腔黏膜萎缩受损严重，鼻腔黏膜的鳞状上皮化、瘢痕形成，严重影响了鼻腔黏膜的功能。因此笔者主张原发性萎缩性鼻炎患者应尽早得到诊断与干预［13］，包括鼻腔冲洗和药物治疗，以免鼻腔黏膜进一步恶化，影响疗效。

［1］ 王泽海，任俊才，裘艳燕，等.带蒂颊肌瓣鼻腔黏骨膜下植入术治疗萎缩性鼻炎［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，20(6):137-139.

［2］ Goldenberg D，Danino J，Netzer A，et al.Plastipore implants in the surgical treatment of atrophic rhirtltis:technique and results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122(6):794-797.

［3］ Artiles F，Bordes A，Conde A，et al.Chronic atrophic rhinitis and Klebsiella ozaenae infection［J］.Enferm Infecc Microbiol Clin，2000，18(6):299-300.

［4］ 王轶鹏，刘天懿，曲玉国，等.空鼻综合征［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3):203-205.

［5］ Rasmy E.Osteiperiosteal flap in the treatment of ozena·New technique［J］.Ann Oto Rhinol Laryngol，1986 ，95(6 pt 1):645-646.

［6］ 冯连铭，史海旭，毛贺娟，等.三壁填塞法治疗萎缩性鼻炎［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7(3):171-173.

［7］ 董庆汉，陈尧，孙希才，等.颊肌补牙树脂瓣鼻腔植入治疗萎缩性鼻炎［J］.大理学院学报，2006，1(4):38-39.

［8］ 李晓琴.内镜辅助新生儿脐带填充治疗萎缩性鼻炎46例［J］.武警医学，2006，17(2):128-129.

［9］ 刘洪，庞玲，辛培尧，等.移植自身扁桃体组织治疗萎缩性鼻炎的疗效观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(6):416-417.

［10］ 汪贺媛，郭力飞，胡敏霞，等.自体腭扁桃体植入鼻黏膜治疗萎缩性鼻炎［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5):137-139.

［11］ 江文，孙正良，李正贤，等.上颌骨复合组织瓣行鼻腔缩窄术治疗重度萎缩性鼻炎21例［J］.临床耳鼻喉科杂志，2002，16(11):589-590.

［12］ Sekiya I，Larson BL，Smith JR，et al.Expansion of human adult stem cells from bone marrow stroma:conditions that maximize the yields of early progenitors and evaluate their quality［J］.Stem Cells，2002，20(6):530-541.

［13］ 陈曦，陈东兰，孙建军.鼻声反射与鼻阻力检查在原发性萎缩性鼻炎诊断中的应用［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18(1):28-30.