河北医科大学附属华北石油总医院门诊患者鼻腔MRSA带菌情况调查

张 卫 ，孔秋菊，刘 华 ，马 延 ，田艳生

(河北医科大学附属华北石油总医院1.检验科；2.耳鼻咽喉科；3.肾内科；4.药械科，河北任丘 0 62552)

金黄色葡萄球菌是人类重要的病原菌，可引起人类广泛的疾病，从皮肤和软组织感染、骨/关节感染、肺炎、心内膜炎、菌血症到威胁生命的感染-败血症、坏死性筋膜炎及毒性休克综合征等［1］。治疗金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)引起的感染一直较为困难。更为严峻的是MRSA在绝大多数医院内流行，且40%～60%的金黄色葡萄球菌感染是由MRSA引起的，MRSA始终被认为是医院内感染的重要病原菌［2］。本研究意在调查金黄色葡萄球菌及MRSA在我院门诊就医患者鼻腔的定植情况，进一步了解其感染的危险因素，为医院及社区MRSA感染的预防和治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

502例患者均来自2010年5月 ～2011年7月华北石油总医院门诊就医患者，在患者知情及同意的情况下进行鼻部MRSA带菌情况调查。其中男2 6 8例，女2 3 4例;年龄分布:19～29岁55例，30～59岁212例，60岁以上235例。MRSA风险组219例，患者有住院史、外科手术史、透析、留置导管、或经皮医疗装置如气管造口术、胃造口术或1年内长期家庭护理等，或已知的先前MRSA培养阳性等。MRSA无风险组283例，无上述情况者。

1.2 试验材料

药敏纸片包括苯唑青霉素(1 μg)、头胞西丁(3 0 μg)、多 西 环 素 (3 0 μg)、万 古 霉 素(30 μg)、替考拉宁(30 μg)、青霉素(10 U)、复 方 新 诺 明 (1.2 5/2 3.7 5 μg)、红 霉 素(15 μg)、氯霉素(30 μg)、利耐唑胺(30 μg)、夫西地酸(1 μg)，均购自英国 OXOID公司。MHA琼脂培养基(英国 OXOID公司)，转运培养基(文氏管，英国OXOID公司)。

1.3 试验方法

①细菌培养:用无菌棉拭采集患者两侧鼻前庭样本，置于转运培养基送微生物实验室。标本接种MHA血琼脂培养基，37℃培养18～24 h。②细菌鉴定:所有分离株均按标准方法进行革兰氏染色、触酶试验、甘露醇发酵、玻片凝固酶试验和试管凝固酶试验及VITEK 2 cpmpact全自动微生物鉴定和药敏试验分析系统鉴定。试管凝固酶试验为主要鉴定标准:采用1∶6新鲜配置的兔血浆，刮取3～4个菌落至1 ml稀释好的兔血浆试管中乳化，37℃孵育，第 1、2、3、4 h观察有无凝块，如无凝块，继续放置室温过夜观察。③纸片法药敏试验:凝固酶阳性葡萄球菌均进行Kirby-Bauer法纸片琼脂扩散药敏试验［3］。苯唑青霉素与头胞西丁纸片各单独贴于一块MHA平板(补充NACL 4%)，抑菌环直径测量按 CLSI标准［3］，透射光下读取利奈唑胺、苯唑青霉素、万古霉素抑菌环直径，反射光照明、非反射黑的背景上方读取其它药敏纸片直径。用ATCC 25923为质控参考菌株。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA总体检出情况

参与调查的502例患者中，金黄色葡萄球菌总的检出率为17.3%，其中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylocuccus aureus，MSSA)总的检出率为13.5%，MRSA总的检出率为3.8%。MRSA风险组的金黄色葡萄球菌及MRSA的检出率均明显高于无风险组，差异均有统计学意义(P=0.033)。具体见表1。

2.2 有、无留置导管患者的MRSA检出情况

有留置导管患者所带有的金黄色葡萄球菌及MRSA的检出率均明显高无留置导管患者，差异均具有统计学意义(P=0.0 0 1、P=0.002)。具体见表2。

2.3 药敏试验结果

19株MRSA分离株均对万古霉素、利耐唑胺、替考拉宁、夫西地酸等抗菌素均敏感。MRSA风险组的13株分离株对复方新诺明、氯洁霉素、多西环素及红霉素的敏感率分别为73.7%、21.0%、68.4%、21.0%。MRSA无风险组的6株分离株对氯洁霉素、多西环素、红霉素抗菌素的敏感性高于MRSA风险组，差异具有统计学意义(P=0.041，P=0.05，P=0.041)。见表3。

表1 两组患者中鼻腔金黄色葡萄球菌和MRSA检出率比较［例(%)］

表3 两组患者中19株MRSA分离株药敏试验结果比较［例(%)］

3 讨论

金黄色葡萄球菌是引起医院感染的重要病原菌，特别是MRSA的感染是临床治疗的难题，金黄色葡萄球菌/MRSA医院感染源主要为感染的患者或携带者、污染的环境、污染的医疗器械和带菌的工作人员。因为鼻前庭为金黄色葡萄球菌/MRSA的主要储存所，带菌者可通过手将其带到人体其他部位或通过细菌的转移形成定植而引起感染，所以患者鼻前庭金黄色葡萄球菌/MRSA的定植，可造成医院感染的潜在威胁。

目前，国内对门诊患者鼻腔MRSA的定植与感染相关情况报道甚少，而国外对住院患者MRSA的定植与感染情况已有大量的文献报道。本研究结果显示，华北石油总医院成人门诊就医患者的鼻腔MRSA带菌率为3.78%，明显高于新西兰的门诊患者0.03%(1999～2000 年)［4］和 美 国普通 人群的 1.5%(2003 ～2004 年)的带菌率［5］，明显低于国内贾伟等［6］报道的23.26%，但是与国外成年社区人群和健康检查的成年人相同［7］。存在差异可能有几种因素:MRSA的流行有地区性差异，是否有效的感染控制工作、医疗卫生设施的差异、抗菌素应用是否合理等，均可导致不同地区之间的差异。然而，带菌率在有风险因素的患者(5.9 4%)明显高于无风险因素患者(2.12%)，因鼻部MESA仅检出19株，样本量较小，需进一步研究来验证此发现。

本研究揭示留置导管为MRSA定植的危险因素，有可能是金黄色葡萄球菌在不同的医疗装置上形成生物被膜的能力有助于在宿主体内长期存活，需进一步研究。就诊患者的鼻腔MRSA定植会加剧MRSA在社区和医疗机构的传播，而且，MRSA定植相对于 MSSA定植，更易引起侵入性感染。为预防定植者中的侵入性感染，必须采取预防性措施。一些研究结果显示，清洁的鼻腔可减少金黄色葡萄球菌的定植，在鼻腔的金黄色葡萄球菌被清除后，身体其他部位的金黄色葡萄球菌也会消失［8］。干预策略包括定植区治疗如莫匹罗星软膏清除鼻腔的金黄色葡萄球菌，茶树油和洗必泰葡萄糖酸盐清除皮肤的金黄色葡萄球菌，口服乳酸菌剂等。

广泛应用抗菌素可诱导细菌耐药性的产生，在MRSA定植后具有发展为侵入性感染的风险，且与临床并发症有关。然而，住院患者的MRSA定植菌需清除，特别是本研究上述的MRSA高风险患者。近年来研究显示，用水喷入法清洗鼻部可明显减少金黄色葡萄球菌带菌率［9］，然而，其临床意义需进一步观察。

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