全髋置换术后认知功能障碍的临床研究

胡玲

随着社会老龄化的严重，老年人髋部骨折成为常见病、多发病，严重威胁患者身心健康，全髋关节置换术可以尽快使患者恢复到受伤前的生活状态，提高生活质量[1]。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手术后发生的一种严重的中枢神经系统并发症，常表现为思维、注意力、认知、记忆和睡眠等方面的紊乱[2]。全髋关节置换术后认知功能障碍的发生率呈上升趋势。自2011年1月-2012年6月桃江县人民医院收治了46例行全髋置换术的老年患者，笔者分析了相关发生因素、临床表现及不同麻醉方式对术后认知功能障碍的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取桃江县人民医院收治的经全髋关节置换的46例（男25例，女21例）骨伤患者，年龄62～91岁，平均(71.2±4.3)岁。按照美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级均为I～II级，住院时间 11～35 d，平均20 d；髋关节骨性关节炎17例，股骨颈头下型骨折19例，股骨颈经颈型骨折10例；麻醉方法：全麻组以咪唑安定1 mg/kg、芬太尼5μg/kg、顺式阿曲库胺1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg行静脉诱导，气管插管后连接麻醉机控制呼吸，术中用瑞芬太尼、顺式阿曲库胺连续泵注维持麻醉，吸入低浓度异氟醚辅助麻醉。硬膜外组选择第1、2腰椎间隙穿刺，向头侧置管3 cm，给试验剂量2%利多卡因2 mL，5 min后硬膜外腔麻醉平面确定，给予0.5%罗哌卡因8～10 mL，术中根据手术情况硬膜外追加0.5%罗哌卡因维持麻醉。麻醉方式：插管全麻23例，硬膜外麻醉23例，合并糖尿病5例，高血压病6例，低钾血症4例。术中出血量200～1600 mL，平均(701.6±32.5)mL，输血 0～1500 mL。所有患者术前均无精神障碍病史。

1.2 临床表现 患者首发多在夜晚，而白天症状减轻或正常。其临床表现有较大差异，躁狂型表现为躁动不安、想自行拔除各类管道、自行下床、胡言乱语、不配合治疗、语言无逻辑性等；抑郁型表现为动作迟缓、沉默寡言、情绪低落、悲观绝望、不愿与人交谈等；认知障碍表现为短时记忆缺失、反应迟钝、失眠、注意力不集中等。

1.3 治疗方法 一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。纠正贫血及低蛋白血症，处理好基础疾病。对于症状较轻，仅有睡眠差、轻度烦躁等的患者给予心理治疗，亲人安慰及交流效果好，同时保证患者有舒适、安静的休息环境。焦虑、幻觉病人需要镇静,可给予地西泮5 mg肌注及氟哌啶醇5 mg肌注，每晚1次。严重焦虑患者可以采用异丙酚短期静脉内治疗。

1.4 认知障碍评定方法 认知评定选用简易智能量表(MMSE)，MMSE量表是目前国内外最常用的老年痴呆筛查量表，两组患者均于麻醉前、术后24 h、48 h采用MMSE评分法评估患者精神状态，MMSE评分低于基础值2分认为有认知功能下降[3]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差(）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析各因素与术后认知功能障碍之间的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后认知功能障的主要相关因素经Logistic回归分析，高龄、睡眠紊乱、手术打击、内环境紊乱等是发生术后认知功能障碍的主要相关因素(P＜0.05)，见表1。

表1 术后认知功能障的主要相关因素Logistic回归分析

2.2 两组患者MMSE评分比较 mmSE评分麻醉前硬膜外组同全麻组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后6 h、24 h及72 h硬膜外组高于全麻组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者MMSE评分比较()

表2 两组患者MMSE评分比较()

组别 麻醉前 术后6 h 术后24 h 术后72 h硬膜外麻醉组 26.24 ±2.31 23.07±1.52 24.22±1.84 25.91±2.54全麻组 26.73 ±2.27 19.45±1.24 22.01±1.92 24.13±2.15 t值 9.93 13.8 4.8 5.02 P值 0.005 0.002 0.03 0.011

2.3 两组患者POCD发生率比较 硬膜外麻醉组发生POCD 5例，发生率21.7%，全麻组发生POCD 9例，发生率39.1%，两组POCD发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

由于POCD的发病机制尚不清楚，没有十分有效控制POCD的治疗方法，只能从该病的相关危险因素入手，在围手术期对患者进行相关妥善处理及预防。高龄和外科创伤是POCD公认的危险因素[4]。老年患者，尤其是年龄＞70岁发生率显著增高。可能原因在于老年患者脑内乙酰胆碱、突触前胆碱受体等减少，导致中枢神经系统功能减退衰退有关[5]。有诸多导致术后老年患者睡眠紊乱的因素，如紧张、手术打击、疼痛、药物作用、监护病房噪音等。本组患者均行全髋关节置换术，属于骨科中大型的手术，患者要承受较大的手术、疼痛、精神紧张等。手术的出血易引起脑缺氧及血压波动，此外释放的炎性因子等因素也可造成老年患者神经系统的损伤，本组患者5例合并糖尿病，6例高血压病，糖尿病和高血压常并发心脑血管病变，特别是糖尿病患者代谢紊乱，在创伤、手术、低血压等应激情况下易导致机体水、电解质、酸碱平衡紊乱，从而损害中枢神经系统，手术本身也可以干扰人体内环境的稳定，启动体内免疫级联反应，分泌大量炎性介质，从而影响术后的认知功能，其中骨科手术患者发生率为11.76%[6]。

研究表明[7]，老年患者术后出现认知障碍与麻醉有关、抗胆碱能药物的使用有关，术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成等可能是POCD发生的相关因素；另外环境因素、低灌注、缺氧、低血压、紧张及焦虑状态、睡眠紊乱等都可能是引起POCD发生的危险因素。大量研究表明，全身麻醉药物可影响手术患者记忆认知功能，一项国际多中心研究表明全身麻醉下接受非心脏手术的老年患者术后1周内POCD发生率为19.7%[8]。吕金英等[9]研究分析POCD发生原因可能是全身麻醉药可通过影响神经突触可塑性损害记忆，进而改变或损害大脑引起。高晶等[10]研究发现，老年全麻患者术中应用磷酸肌酸钠能提高近期术后认知功能，降低POCD的发生率。

综上所述，老年患者全髋置换术后认知功能障碍发生率较高，高龄、睡眠紊乱、手术打击、内环境紊乱等是发病的相关因素，在术前尽量避免导致其发生的因素。硬膜外麻醉较全身麻醉对老年患者术后认知功能影响轻，POCD发生率低，有益于患者康复，是适合老年患者手术的麻醉方法。

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[9]吕金英，周海燕.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响[J].中国老年学杂志，2011，31（4）：677-679.

[10]高晶，周伟，吕国义.磷酸肌酸钠对老年全麻患者术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（20）：4407-4408.