第一掌骨尺背侧逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指末节偏尺侧缺损

周坚龙，陈 宏，滕晓峰，徐吉海

第一掌骨尺背侧逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指末节偏尺侧缺损

周坚龙，陈 宏，滕晓峰，徐吉海

目的：探讨以指动脉穿支为蒂的第一掌骨尺背侧带拇指尺背侧皮神经逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指末节偏尺侧软组织缺损的手术方法及治疗效果。方法：对15例拇指末节偏尺侧缺损伴有骨外露患者行第一掌骨尺背侧逆行岛状筋膜皮瓣修复，以拇指尺背侧皮神经走行为轴线，以拇指近节尺侧中点为旋转点，拇指尺侧指固有动脉背侧穿支为蒂，于第一掌骨尺背侧切取皮瓣。结果：术后皮瓣全部成活，随访3～11个月，平均随访5.1个月，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率87%。结论：以指动脉穿支为蒂的第一掌骨尺背侧带拇指尺背侧皮神经筋膜岛状皮瓣修复拇指末节偏尺侧缺损，外观满意，功能良好。

筋膜皮瓣；拇指；软组织缺损；修复

拇指在手功能中不可或缺，而拇指的长度、感觉及活动又是构成拇指功能的重要组成部分。拇指皮肤软组织缺损，为保留拇指的长度，恢复其感觉，且又不影响拇指的活动，往往采用皮瓣修复，2010年7月—2012年7月，我们对15例拇指末节偏尺侧软组织缺损患者行指动脉穿支为蒂的第一掌骨尺背侧带拇指尺背侧皮神经逆行岛状筋膜皮瓣修复，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男11例，女4例；年龄19～56岁，平均27.3岁。利手侧6例，非利手侧9例。挤压伤8例，切割伤5例，摩擦伤2例。缺损面积1.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。均有骨外露，创面不超过指间关节。拇指近节及第一掌骨尺背侧无伤口，无挤压及碾挫伤，无感染，尺侧指动脉多普勒检查，排除指动脉损伤。

1.2 手术方法 受区准备：创面清创，清除失活及污染组织，尽量将创面修整成规则形状。骨折及关节脱位常规复位固定。需要吻合皮神经的皮瓣在创面内探查分离桡侧指神经或其分支备用。

皮瓣设计：拇指外展伸直，以第一、二掌骨基底交点及甲沟连线为轴心线，拇指近节尺背侧中点为旋转点，在第一掌骨基底至掌指关节范围内设计皮瓣。设计皮瓣大小和蒂部长度时比实际大小放大，放大约为皮肤厚度的两倍，皮瓣大致设计成“水滴状”（见图1～2）。

皮瓣解剖：按设计先做皮瓣远端切口，在拇长伸肌腱腱膜及第一背侧骨间肌、拇收肌肌膜表面游离，显露拇指尺背侧皮神经。切断将其包含在皮瓣内，需要吻合神经的，向远端解剖游离拇指尺背侧皮神经，距皮瓣0.5 cm切断。切开蒂部皮肤，向两侧真皮下锐刀游离约0.6 cm。将游离皮肤瓣翻转缝合固定于两侧皮肤上，暴露整个蒂部筋膜。切开蒂部桡侧，向尺侧游离至尺侧指固有动脉，将蒂部向尺侧翻转。确定指固有动脉背侧穿支位置，切开蒂部尺侧至旋转点，蒂部切取宽度约0.8～1 cm（见图3～4）。

皮瓣转移与创面闭合：皮瓣全部明道转移。需吻合神经的，显微镜下吻合。供区全部取前臂全厚皮片游离移植。

2 结果

1例皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合。2例出现皮瓣张力性水泡，经对症处理好转。14例皮瓣全部成活。随访时间为3～11个月，平均5.1个月。1例后期因皮瓣收缩，指骨外露，行残端修整。其余皮瓣均质地好，不臃肿，有弹性，皮色相差不大，拇指屈伸正常，无虎口挛缩（见图5～6）。获随访的吻接神经的5例皮瓣，其两点辨别觉恢复至0.3～0.6 cm。10例未吻接神经的皮瓣，两点辨别觉恢复至0.7～1.0 cm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率87%。

患者，男，38岁。冲床伤致左拇指偏尺侧软组织缺损，第一掌骨尺背侧逆行岛状筋膜皮瓣修复，皮瓣大小约2.5 cm×3.0 cm，以拇指尺背侧皮神经为轴心线，皮瓣旋转点位于拇指近节尺侧中点(见图1～2)。术后皮瓣血运良好，完全成活，皮瓣薄而柔软，无虎口挛缩(见图3～6)。

图1 左拇指末节偏尺侧软组织缺损，骨外露

图2 设计第一掌骨尺背侧逆行岛状筋膜皮瓣，拇指外展伸直，拇指尺背侧皮神经走行为轴线，近节指骨尺侧中点为旋转点

图3 皮瓣经明道转移，供区游离植皮，皮瓣血运良好

图4 术后10 d拆除纱包，植皮全部成活，皮瓣血运好，无水泡

图5 术后6个月，拇指外形好，皮瓣无臃肿

图6 虎口无挛缩

3 讨论

桡神经浅支分支于第一、二腕掌关节基底部分为两支，一支成为拇指尺背侧皮神经，沿第一掌骨尺侧、拇指掌指关节、指间关节尺背侧至甲根部，另一支称为第一掌背皮神经，沿第二掌骨的桡侧至示指掌指关节桡侧近节指背。桡神经浅支的营养动脉围绕神经形成血管网[1]。拇指的2条指掌侧固有动脉分别在拇指近节中部、近节指骨颈部和甲根部发出背侧穿支,与拇指尺背侧皮神经旁血管网吻合。拇指尺背侧皮神经旁血管网及尺侧指固有动脉背侧穿支亦有分支,与深浅两面深筋膜、皮下组织及皮肤血管吻合，这样构成皮瓣成活的血管解剖学基础。拇指尺背侧皮神经自第一二掌骨基底至甲根部，纵贯第一掌骨及近节指骨全长，解剖恒定，故将第一、二掌骨基底交点及甲沟连线作为轴心线，又拇指尺侧指固有动脉与近节指骨中部恒定发出背侧穿支。拇指偏尺侧缺损时，拇指尺侧指固有动脉近节指骨头及甲根部背侧穿支被破坏，将近节指骨尺背侧中部作为旋转点，蒂部既包含了桡神经浅支及其营养血管，又包含拇指尺侧指固有动脉背侧穿支，保证了皮瓣血供及侧支循环。在行逆行岛状皮瓣移植时，静脉回流不足常是皮瓣移植失败的主要原因。针对这一问题，许多学者采用各种方法改善静脉回流。张世民等[2]建议，如观察到浅静脉干怒张，则在远端蒂基底部将其结扎。周礼荣等[3]认为，其静脉回流障碍还与血管蒂过长、手术处理不当等有关，提出了包括改善蒂部等多条处理措施。而还有学者则通过将皮瓣浅静脉与受区皮下静脉吻合，取得了较好的临床效果[4]。我们以拇指尺背侧皮神经的走行设计皮瓣，切取皮瓣时，皮瓣远端一侧静脉不予结扎，转位后起到放血的作用，皮瓣近端设计成水滴状，皮瓣转位后降低蒂部皮肤缝合张力，同时蒂部尽量向尺侧及掌侧偏斜，避开指背粗大静脉，术后皮瓣肿胀不明显，仅有2例出现张力性水泡，拆除部分缝线，细针抽吸水泡后好转。

在实际应用中，我们体会：⑴术前常规多普勒检查，排除指动脉损伤。⑵在设计皮瓣时，蒂部稍向尺侧，避开粗大静脉，皮瓣近端设计成水滴状，转位后降低蒂部张力，外形美观。⑶蒂部游离操作时，先切开切开蒂部桡侧，向尺侧游离至尺侧指固有动脉，将蒂部向尺侧翻转，确定指固有动脉背侧穿支位置后，再切开蒂部尺侧至旋转点。⑷术后纱布抖开团成团，置于虎口，使拇指水平外展，防止虎口挛缩。急诊一期修复较二期修复效果好，二期修复，拇指肿胀，解剖层次欠清，蒂部易受压。

[1]侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，2006：135-136.

[2]张世民，侯春林，徐达传.对带皮神经营养血管皮瓣的再评价[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(1)：82-83.

[3]周礼荣，丁任，蔡仁祥，等.四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2000，23(1)：26-28.

[4]柴益民，林祟正，陈汉东，等.吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用[J].中国修复重建外科杂志，2001，15(4)：217-218.

（收稿：2013-02-08 修回：2013-06-16）

（责任编辑 朴 哲）

R622+.1

A

1007-6948(2013)05-0572-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.032

浙江省宁波市第六医院手外科（宁波 315000）