舒芬太尼对罗哌卡因坐骨神经阻滞效果的影响

姜景卫，毛桂琴，毛美娟

舒芬太尼对罗哌卡因坐骨神经阻滞效果的影响

姜景卫，毛桂琴，毛美娟

目的：观察舒芬太尼复合罗哌卡因混合液在超声引导下行坐骨神经阻滞的效果。方法：择期行下肢手术的40例患者随机分成舒芬组和对照组，在超声引导下行坐骨神经阻滞，舒芬组给予含舒芬太尼10μg的0.5%罗哌卡因溶液25 mL，对照组给予单纯0.5%罗哌卡因溶液25 mL。结果：舒芬组感觉阻滞起效时间、感觉完全阻滞时间及运动阻滞起效时间较对照组快（P＜0.05），镇痛持续时间长于对照组(P＜0.05)。结论：舒芬太尼复合罗哌卡因在超声引导下行坐骨神经阻滞，可明显缩短感觉阻滞起效时间、感觉完全阻滞时间及运动阻滞起效时间，延长镇痛持续时间。

舒芬太尼；超声；坐骨神经阻滞；罗哌卡因

超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞麻醉能满足膝关节以下手术要求[1]。舒芬太尼是一种人工合成的阿片类镇痛药物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，具有强大的镇痛作用及透过细胞膜和血脑屏障能力，能较好维持心血管功能。2011年11月—2012年5月我们通过观察舒芬太尼对超声引导下以罗哌卡因行坐骨神经阻滞效果，旨在探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行小腿、踝部、足部手术的患者40例，男28例，女12例；ASA分级I～II级。年龄21～75岁，平均45岁，身重指数（BMI）18～25 kg/m2。随机分为舒芬组（S Group）和对照组（C Group），每组20例。均经医院伦理道德委员会审批，并签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍、严重心脑肺肾及神经系统疾病史者、穿刺部位有感染者，不配合、操作不顺利者等。

1.2 治疗方法 麻醉前30 min常规肌注鲁米那100 mg，阿托品0.5 mg。常规监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)。鼻导管吸氧，氧气流量2 L/min。坐骨神经阻滞：取患肢向上的侧卧位，选择臀横纹下入路。探头长轴与股骨大转子和坐骨结节连线平行进行扫描，可见高回声坐骨神经纤维在大转子和坐骨结节间股方肌浅面，呈“微笑征”。采用平面内技术，用腰麻穿刺针在探头的外侧1 cm处进针，超声引导下至坐骨神经周围，缓慢推药，使药液包绕坐骨神经呈“甜圈征”。股神经阻滞：选择腹股沟入路，用探头长轴在腹股沟一致的方向可见股动脉及股静脉，将探头向外移，在动脉的外侧可见股神经纤维呈高回声像。采用平面内技术从探头的外侧1 cm处进针，直视进针路线及注药过程，让药液浸润在股神经周围也呈“甜圈征”。若阻滞时有异感或注射痛，则及时调整进针位置。两组均在SonoSite S-NerveTM超声(选定频率5～10 MHz)引导下行坐骨神经和股神经阻滞，先进行股神经阻滞，药量为单纯0.5%罗哌卡因溶液15 mL，然后行坐骨神经行阻滞，S Group为含10 μg舒芬太尼0.5%罗哌卡因溶液25 mL，C Group为单纯0.5%罗哌卡因溶液25 mL。阻滞完成后由另一名医生每5 min观察下肢感觉、运动阻滞效果，直至阻滞后30 min。

1.3 观察指标 记录麻醉前（T0）、阻滞后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、25 min（T5）、30 min（T6）的MAP、HR、SpO2及Ramsay评分。同时记录坐骨神经的深度及局麻药中毒、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。术后次日随访镇痛持续时间、患者满意度，术后1个月随访是否有神经损伤。

1.4 评价标准 感觉阻滞用针刺法分三级进行评价：0=无变化，1=疼痛减轻，2=无疼痛。运动亦分三级进行评价：0=无变化，1=运动肌力减弱，2=无法运动。感觉神经阻滞起效时间，为从注药完毕至针刺麻醉区域皮肤感觉评分为1分的时间；感觉完全阻滞时间，为从注药完毕至针刺麻醉区域皮肤痛觉消失的时间；运动神经阻滞起效时间，为从注药完毕到运动评分为1分的时间；运动神经阻滞成功时间，为注药完毕到下肢无法运动的时间；镇痛持续时间，为从感觉阻滞成功时到病人感觉手术切口疼痛的时间。Ramsay镇静评分（1～6分）：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡、对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，对观察数据中计数资料以χ2检验处理，计量资料用均数士标准差()表示。组内比较以配对t检验，组间比较以单因素方差分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

两组性别、年龄、体重、BMI、ASA分级、手术时间及术中液体出入量无统计学意义(P＞0.05)。见表1。术中血压、脉搏变化不大(P＞0.05)。两组均未出现局麻药中毒、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。术后随访，S Group满意度为95%，高于C Group的90%但无统计学意义(P＞0.05)，术后1个月随访，均未见神经损伤。两组同时间点Ramsay镇静评分比较无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组一般情况比较(,n=20)

表1 两组一般情况比较(,n=20)

S Group C Group性别(男/女) 14/6 14/6年龄（岁）44±18 45±17体重（kg）61±8 62±7 BMI（kg/m2）22.1±2.9 21.9±3.0 ASA分级1.5±0.6 1.4±0.7

S Group感觉阻滞起效时间、感觉完全阻滞时间及运动阻滞起效时间较对照组快（P＜0.05），镇痛持续时间长于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者阻滞效果比较(，min)

表2 两组患者阻滞效果比较(，min)

注：与C Group相比，aP＜0.05

n S Group C Group 20 20感觉阻滞起效时间4.1±1.0a5.1±1.9感觉完全阻滞时间10.2±3.1a13.0±5.0运动阻滞起效时间6.5±2.3a8.6±3.8镇痛持续时间595±126a513±112

3 讨论

与传统解剖学定位及神经刺激仪引导下的神经阻滞相比，超声引导下的外周神经阻滞具有更安全更有效的特征[2]。本研究采用超声引导下臀横纹下入路进行坐骨神经阻滞，同时采用双盲法，尽可能减少人为因素对神经阻滞效果的影响。本研究选择对象为标准体重，坐骨神经的深度在(3.3±0.5)cm，选定频率5～10 MHz，能清楚显示坐骨神经，保证了研究阻滞的成功率，并避免了神经损伤。

舒芬太尼属于阿片类药物，脂溶性极强、镇痛效能大、作用时间长，用于椎管内麻醉，可增加麻醉效能及延长镇痛持续时间[3]。于泳浩等[4]报道，舒芬太尼能明显改善罗哌卡因臂丛神经阻滞效果，阻滞完善率增加，感觉阻滞时间延长。罗哌卡因作为一种新型的酰胺类局麻药，具有安全性好、阻滞时间长，已广泛用于外周神经阻滞麻醉[5]。本研究采用舒芬太尼复合罗哌卡因行坐骨神经阻滞，显示了舒芬太尼能增强罗哌卡因的阻滞效果。现在很多研究结果认为，舒芬太尼提高外周神经阻滞效果和延长镇痛时间的机制除中枢神经的镇痛机制外，可能的途径有对外周神经末稍的阿片受体产生直接作用，发挥类似局部麻醉药物的普通镇痛药理作用，如增强Ca2+的传导及降低感觉神经元K+传导速度。还可以明显减少人体外周感觉神经末梢兴奋性递质P物质的释放量，可结合外周神经膜表面阿片结合蛋白，沿着神经末梢播散到硬膜外腔或蛛网膜下腔结合脊髓后角的阿片受体，而发挥镇痛作用。此外，它也可能通过外周血管进入血液循环，作用于中枢阿片受体，可能产生恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。本研究采用舒芬太尼10 μg是比较合适的剂量[6]，未观察到头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应，两者同时间点Ramsay镇静评分无差异。术后随访S Group有1例、C Group有2例，因紧张害怕不是很满意。

[1]王尔华，陶佳，顾小萍，等．超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察[J].临床麻醉学杂志，2011，11（27）：1053-1055．

[2]Shah M，Blackmore M．The role of ultrasound in regional anaes⁃thesia[J].Br J Hosp Med(Lond)，2010，71(12)：718-720．

[3]程良道，张冰，宋劫，等．甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛的研究[J].临床麻醉学杂志，2011，6（27）：569-571．

[4]于泳浩，刘宏伟，闫东来，等．舒芬太尼对上肢手术病人罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：868-869．

[5]顾晨桃，王爱，忠单宇，等．超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志，2011，2（31）：217-219．

[6]莫志伟．舒芬太尼对左旋布比卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].广东医学，2010，10（31）：2713-2714.

（收稿：2013-02-02 修回：2013-05-12）

（责任编辑 李文硕）

R971+.1

A

1007-6948(2013)05-0587-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.040

浙江省江山市人民医院麻醉科（江山 324100）