特殊部位异位妊娠49例临床分析

姜丽红，曲 秋

（中国人民解放军第四六三医院妇产科，辽宁沈阳110042）

特殊部位异位妊娠49例临床分析

姜丽红，曲 秋

（中国人民解放军第四六三医院妇产科，辽宁沈阳110042）

目的探讨特殊部位异位妊娠的临床特征、误诊原因及临床处理方法。方法对2003年1月—2011年11月收治的特殊部位异位妊娠患者49例的临床资料进行回顾性分析。结果特殊部位异位妊娠的发生率占同期异位妊娠的8.73％，疾病误诊率为10.20％，临床定位误诊率为48.98％。36例患者行手术治疗，13例患者行非手术治疗。结论特殊部位异位妊娠早期诊断较困难，误诊率较高，但随着诊断技术的提高，误诊率逐渐降低，手术仍为主要的治疗方法，介入治疗在特殊部位异位妊娠中占有重要地位，是微创、安全、有效的治疗方法。

妊娠，异位；诊断；治疗

近年随着人工流产术、剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率逐渐上升。异位妊娠以输卵管妊娠最常见（90％～95％）［1］。输卵管妊娠多发生在壶腹部及峡部，伞部及间质部少见。特殊部位异位妊娠包括输卵管间质部、输卵管伞部、卵巢、子宫瘢痕处、子宫颈、子宫角及子宫肌壁间、腹腔、残角子宫。特殊部位异位妊娠的发生率也在呈上升的趋势。现将我院收治的特殊部位异位妊娠49例分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2003年1月—2011年11月我院共收治异位妊娠561例，特殊部位妊娠49例（年龄24～46岁，平均34.1岁），占同期异位妊娠的8.73％，均结合临床和病理确诊。39例有1次以上的人工流产史，28例有盆腔手术史，9例宫内放置节育器。本组妊娠部位及临床特征，见表1。

1.2 方法：本组病例36例患者行手术治疗，13例患者行非手术治疗。输卵管间质部、伞部妊娠及卵巢妊娠全部行手术治疗；剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有3例行手术治疗，余5例行非手术治疗；子宫肌壁间妊娠1例行手术治疗，余3例行宫腔介入治疗；宫颈妊娠2例行手术治疗，余3例行介入非手术治疗；宫角妊娠1例行手术治疗，2例行宫腔介入治疗。输卵管间质部妊娠全部行患侧宫角楔形切除及同侧输卵管切除术，平均腹腔内出血量900mL；7例卵巢妊娠全部行卵巢楔形切除术，均有不同程度的腹腔内出血，3例腹腔内出血＞800mL；输卵管伞部妊娠均有不同腹腔内出血，1例腹腔内出血＞800mL，其中2例行伞部异位病灶切除术，3例行单侧输卵管切除术；子宫瘢痕处妊娠1例行子宫次全切除术，2例行异位病灶切除及子宫修补术，3例甲氨蝶呤杀胚后行超声引导下清宫术，2例单纯行超声引导下清宫术；子宫肌壁间妊娠1例行开腹子宫病灶切除术，其余3例均行宫腔介入治疗获得成功；宫颈妊娠2例行子宫全切除术（1例因非手术治疗无效，出血多；1例因患者年龄较大，同时合并子宫肌瘤），3例行局部注射甲氨蝶呤及宫颈管搔刮术；宫角妊娠1例行宫角楔形切除及同侧输卵管切除术，2例行宫腔介入治疗。见表2。

2 结 果

49例均痊愈，其中44例初步诊断为异位妊娠，5例误诊为其他疾病，疾病误诊率为10.20％，这5例均为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，其中4例误诊为宫内早孕，1例误诊为妊娠滋养细胞疾病。25例临床定位准确，临床定位诊断正确率为51.02％，定位误诊率为48.98％。子宫肌壁间、宫颈及宫角部妊娠全部定位准确，定位误诊的患者包括疾病诊断误诊的5例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠、10例输卵管间质部妊娠、5例输卵管伞部妊娠及4例卵巢妊娠。

表1 49例特殊部位异位妊娠临床特征

表2 49例特殊部位异位妊娠治疗方法

3 讨 论

特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在少见部位着床发育而致。其发生率占异位妊娠的4.85％～10.11％［2］。本文特殊部位异位妊娠49例，占9年来我院收治异位妊娠561例的8.73％，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠及子宫肌壁间妊娠的报到率逐年上升，其与近年来妇科炎症疾病增多、剖宫产率逐渐增高、人工流产史及使用宫内节育器有关。由于对疾病认识的逐渐提高及诊断技术的逐渐发展，疾病临床诊断率明显提高，漏诊率明显降低，且临床定位诊断正确率逐渐提高。我院49例只有5例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠疾病诊断误诊，25例临床定位准确，临床定位诊断正确率为51.02％，定位误诊率为48.98％。49例全部治愈。以下对几种特殊部位异位妊娠的临床特点及诊疗方法进行分析讨论。

3.1 输卵管间质部妊娠：指受精卵种植在输卵管的子宫部，其胚胎向宫腔外生长，位于圆韧带外侧，与盆腔感染及输卵管炎症有关。症状及体征与其他部位的输卵管妊娠相似。孕8周前难以与其他部位输卵管妊娠鉴别。但近年来由于超声设备技术的逐渐提高以及诊断人员的技术提高，术前大多可清楚辨认，可见子宫增大，一角突出，其内可见孕囊，宫腔内无妊娠囊。间质部妊娠为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，破裂时在短时间内可发生致命性大出血，因此对怀疑间质部妊娠，结合超声检查，尽量在破裂前明确诊断，及时行手术治疗。我院未破裂的间质部妊娠有7例在术前即通过阴式三维超声明确诊断，及时治疗，避免了异位病灶破裂所造成的危及生命的大出血；5例患者因孕早期未进行常规检查，急性失血过多而导致晕厥或休克。

3.2 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠：指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处［3］，临床少见，但随着近年来剖宫产率的不断上升及妇科炎症的增多，文献［4］报道该病的发生率逐渐增多。临床表现为短暂停经后不规则阴道流血，妊娠早期不易发现，诊断时易与先兆流产、妊娠滋养细胞疾病及宫颈妊娠相混淆。术前超声检查有助于诊断，彩色多普勒超声可见子宫增大，宫腔上段空虚，宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着，或者有不规则的回声区，其周边或团块内局部血流丰富。少数患者的胚囊变形或种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄。必要时行宫腔镜检查以明确诊断。切勿盲目行人工流产或诊断性刮宫术，以免引起大出血。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠治疗关键在于早期诊断、及时控制胚胎发育。目前国际上尚无统一的治疗方法，治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术等，其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。对于确诊的病例，应根据患者的孕周、胚胎存活情况、剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的生长方式、子宫肌层受损情况、血绒毛膜促性腺激素水平以及临床症状等采取个体化的治疗［5］。我院误诊的5例患者中4例诊断为早期妊娠，与患者停经时间少、孕囊植入瘢痕部位少、子宫肌层局部浸润少及局部血流不明显有关，孕囊位置低考虑与先兆流产和子宫内膜炎症有关，均在行人工流产术后发现阴道流血多，子宫瘢痕处有不规则无回声，其中1例严重者超声可见子宫体下段8.0cm×6.1cm不均质中等回声向浆膜突出，急诊开腹手术行瘢痕处病灶切除及子宫修补术。另3例经过缩宫、宫腔填塞纱布、止血及应用甲氨蝶呤后痊愈。1例患者在外院行药物流产术后阴道流血不断，入院时由于子宫下段肌壁可见局部血流丰富及有不规则无回声区，血绒毛膜促性腺激素值增高，初步诊断为妊娠滋养细胞疾病，后经对症治疗及药物杀胚治疗后痊愈出院，出院诊断为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。

3.3 卵巢妊娠：是指受精卵在卵巢组织内种植、生长和发育，临床上以原发性卵巢妊娠为主，其发生率占异位妊娠的0.3％～3.0％［6］。卵巢妊娠的发生率在带宫内节育器的妇女中相对偏高。宫内节育器可产生炎性细胞浸润，其分解产物既可能影响宫内环境，也可影响输卵管功能，但不影响卵巢；同时，宫内节育器使前列腺素分泌增加，造成输卵管逆蠕动，使受精卵逆行种植于卵巢内［7］。本组7例卵巢妊娠中有4例有宫内节育器。其临床表现与输卵管妊娠及相似，因此术前诊断虽为异位妊娠，但妊娠部位大都考虑为输卵管妊娠，手术后及病理检查后才确诊。我院7例卵巢妊娠3例术前定位考虑为卵巢妊娠，其余4例均考虑为输卵管妊娠。

3.4 输卵管伞部妊娠：本组输卵管伞部妊娠5例，3例孕卵种植于输卵管伞部，行患侧输卵管切除术。其余2例输卵管伞部可见少许绒毛组织，输卵管壶腹部无明显增粗，诊断考虑输卵管伞部妊娠，但不完全排除输卵管壶腹部妊娠流产到伞部，遂行伞部异位病灶清除术。术后继续密切监测血绒毛膜促性腺激素，患者均痊愈出院。

3.5 子宫肌壁间妊娠：子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通，是十分罕见的异位妊娠，发生率约1/30000，约占异位妊娠的1％［8］。其发生与人工流产术、子宫腺肌症、胚胎移植等可能至子宫内膜损伤的因素密切相关［9］，随着人工流产率、剖宫产率的上升以及胚胎移植增多，子宫肌壁间妊娠的发生率也有逐渐增加趋势［10］。本组报道4例病例中3例有人流史，1例有剖宫产史，孕卵可通过受损的子宫内膜种植到子宫肌壁间。盆腔炎症使子宫浆膜面受损，孕卵通过受损的浆膜面直接种植到子宫肌层［11］。以往报道手术前能诊断的病例少见，术中见病灶位于子宫肌壁内，并与子宫腔及输卵管开口均不相通；光镜下肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织、滋养细胞浸润肌层。国外报道MRI是术前诊断肌壁间妊娠的金标准［12］，但有经验的医师三维超声同样可以作出正确的判断。本组4例患者均在术前通过三维超声明确诊断。1例因孕囊较大，且宫腔介入困难行开腹手术，其余3例均行超声引导下宫腔介入治疗，子宫肌壁注射甲氨蝶呤取得成功。超声引导下宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠无创、安全、有效，同时可避免子宫损伤［13］，是值得推广的治疗方法。

3.6 宫颈妊娠：指孕卵在宫颈管内着床和发育，多见于经产妇、反复行人工流产术及宫颈损伤者，多表现为妊娠早期无痛性引导流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈大量出血。本组5例全部有人工流产史，而且均超过3次。专科检查可见宫颈膨大，宫体大小及硬度正常，子宫呈葫芦形，超声显示妊娠囊在宫颈管内。采用局部注射甲氨蝶呤并宫颈搔刮术，阴道填塞纱布止血，并术后继续给予米非司酮及甲氨蝶呤联合化疗，一般非手术治疗即可成功。本组报道2例成功，另2例患者1例因非手术治疗无效，1例因患者年龄较大，同时合并多发子宫肌瘤，要求手术治疗，行子宫切除术。

3.7 宫角妊娠：胚胎种植于子宫角部，向宫腔内生长，尚未达到间质部。超声提示孕囊在宫内，明显偏向一侧宫角处。由于植入部位和子宫腔较近，常误诊为宫内妊娠。未破裂且强烈要求继续妊娠者，可期待治疗后1个月后复查超声，少部分病例可为正常妊娠。未破裂的宫角妊娠可先行超声引导下吸宫术，如不成功，可行宫腔介入治疗。本组2例行甲氨蝶呤宫腔介入治疗取得成功。非手术治疗失败或病灶破裂者尽快手术治疗。

［1］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：70.

［2］姚宝钗，陈端.少见异位妊娠27例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）：33－35.

［3］邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（6）：366－367.

［4］李颖.剖宫产子宫瘢痕妊娠［J］.中国实用医学，2003，3（10）：22－23.

［5］杨清，朴曙花，王光伟.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠64例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（2）：89－92.

［6］刘娜，杨桦，张洁文，等.卵巢妊娠49例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2011，12（4）：299－301.

［7］景利艳.卵巢妊娠诊治进展［J］.中国民康医学，2008，20（20）：2448.

［8］王素贞.实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：208－210.

［9］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：1437－1463.

［10］黄秋穗，侯晓红.子宫肌壁间妊娠3例分析［J］.中国计划生育杂志，2010，18（6）：370－371.

［11］俞颖，周坚红，金杭美.子宫肌壁间妊娠两例报道及文献复习［J］.中华妇产科杂志，2002 37（7）：425－426.

［12］KUCERA E，HELBICH T，SLIUTZ G，et al.The modern management of interstitial or intramural pregnancy is MRI and“alloyed”diagnostic gold standard or the real thing？［J］.Fertil Steril，2000，73（5）：1063－1064.

［13］刘亚滨，耿洁恩，吴蕊.宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠3例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40（5）：622－623.

（本文编辑：赵丽洁）

R714.22

B

1007-3205（2013）04-0439-04

2012－04－12；

2012－05－17

姜丽红（1974－），女，辽宁本溪人，中国人民解放军第四六三医院副主任医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.024