老年急性胆囊炎治疗方式选择及临床分析

范江河，付泽娴，张华英，王耀辉，范天凤，宋利华

（河北工程大学附属医院急诊科，河北邯郸056029）

老年急性胆囊炎治疗方式选择及临床分析

范江河，付泽娴，张华英，王耀辉，范天凤，宋利华

（河北工程大学附属医院急诊科，河北邯郸056029）

目的探讨老年胆囊炎治疗时机及治疗方式的选择，分析老年急性胆囊炎临床综合治疗的临床意义。方法选取2009年9月—2011年8月老年急性胆囊炎患者80例，随机分为试验组和对照组，试验组在超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，对照组常规行胆囊造瘘术。结果试验组在住院时间、住院费用、术后恢复时间、置管时间及手术操作时间上明显优于对照组，其治愈率明显高于对照组，减少了二次手术及相关并发症的发生；对于行二次手术的患者，试验组可行腹腔镜手术，其恢复时间及相关并发症的发生率均短于或低于对照组。结论老年胆囊炎患者起病急、进展快、病情复杂，早期利用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术置管代替胆囊造瘘术，可尽快解除胆囊梗阻、减低胆囊压力、控制炎症发生，能增加治愈率、减少术后并发症和病死率。

胆囊炎，急性；引流术；老年人

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，随着人口老龄化，老年急性胆囊炎患者的比例逐渐增加，患者具有起病急、进展快、病情复杂、并发症多、病死率高的特点［1］。临床治疗主要是早期手术，尽快解除胆囊梗阻、降低胆囊压力、控制炎症发展［2］。由于老年患者各器官生理性退行严重，且多伴有其他系统疾病，手术耐受力较弱，在麻醉和手术的打击下，其手术并发症发生率和病死率较高，因此探讨分析综合治疗老年急性胆囊炎患者的临床意义显得尤为重要。我科利用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage，PTGCD），代替胆囊造瘘手术治疗老年急性重症胆囊炎取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2009年9月—2011年8月收治的老年急性胆囊炎患者80例，男性32例，女性48例，年龄55～83岁，平均（68.5±5.9）岁。据其临床症状及辅助检查明确诊断，典型的阵发性腹部绞痛发作及右上腹压痛、肌紧张征象、墨菲征阳性；血白细胞总数＞10×109/L，中性粒细胞比例增高；B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，壁厚＞3.5 mm，X线片或CT显示胆囊结石。相关伴随疾病包括高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肾功能不全；44例患者存在2种以上并存疾病。按照随机数字表分为试验组（综合措施治疗40例）和对照组（单纯胆囊造瘘治疗40例），2组在性别、年龄、体质量、伴随疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 试验组：给予置胃肠减压、心电监测、抗炎、补液等对症处理，行PTGCD置管引流、必要时行胆道镜及经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）辅助取石。患者取仰卧位，常规消毒皮肤、铺巾，取右腋前线第7、8肋间为穿刺点，用2％利多卡因行逐层浸润麻醉，切开皮肤约0.3cm，嘱患者屏住呼吸，在B超引导下使穿刺针尖经肝脏和胆囊床进入胆囊内，回抽可见胆汁后拔出针芯，置导丝入胆囊，然后用扩张器扩张针道，沿导丝送入7～8.5F猪尾样导管，使其在胆囊内成袢状，蝴蝶胶贴固定导管，胆汁常规送细菌培养及药敏试验［3］。第1周每天用生理盐水50mL加庆大霉素针16万U和（或）0.5％甲硝唑溶液冲洗胆囊，同时积极控制治疗原有伴随疾病。

1.2.2 对照组：诊断明确、积极完善术前准备，手术评估无明显手术禁忌证后行急诊胆囊造瘘手术，同时积极治疗伴随疾病。

1.3 观察指标：观察2组住院时间、住院总费用、恢复时间、置管时间、手术操作时间、并发症、二次手术及复发情况。

1.4 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。计数资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组后在住院时间、住院费用、术后进食时间、操作时间及置管留置时间上均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组住院时间、住院总费用、恢复时间、置管和操作时间比较Table 1 A comparison of the two groups in hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time

试验组并发症发生率与对照组差异无统计学意义；试验组治愈率明显高于对照组，减少了二次手术的再次打击，同时对于需要二次手术行腹腔镜手术的患者明显多于对照组，进而缩短了手术时间及住院时间，减少了相关并发症及手术风险，有利于患者尽早恢复。见表2。

表2 2组治疗效果、二次手术及相关并发症比较Table 2 A comparison of the two groups in the cure rate，the chance of a second operation and related complications

3 讨 论

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，大部分由于结石突然嵌顿导致胆汁排出受阻滞留，从而引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死，病变进一步发展胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊壁缺血坏疽甚至伴发胆囊穿孔［1］。老年急性胆囊炎发病初期患者自觉症状不明显、临床表现不典型、病变进展快，所以老年急性胆囊炎确诊时病变程度已较重，临床治疗难度大、病死率高；这是由于老年人的生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应激反应及对痛觉感应等反应迟钝，加上胆囊反复炎症导致胆囊壁多已纤维化或者萎缩，胆总管末端及Oddi括约肌弹性减退，使得胆囊本身抗菌能力低，从而容易发生积脓；老年患者脏器功能减退，机体免疫反应能力弱，常合并血管硬化、高脂血症、糖尿病和血黏稠度高、心脑血管疾病及慢性呼吸系统疾病，更容易造成胆囊血液循环障碍，增加了病变的复杂性，加上胆囊动脉为终末动脉，急性炎症使胆囊壁容易发生栓塞，从而发生坏疽和穿孔［4］。因此，老年患者的急性胆囊炎手术应遵循尽量简单手术操作，缩短手术时间，减少手术的打击，解决危及生命的主要问题的原则。胆囊造瘘术是急诊治疗老年急性胆囊炎患者的首选手术方式［2，5－6］，但是老年人各器官生理性退行严重，对手术的应激、代偿、修复和愈合等能力较差，同时由于伴有其他系统疾病，从而减弱了其自身对手术的耐受能力，在麻醉和手术的双重打击后，其手术并发症和病死率居高不下。临床上，急性重症胆囊炎的典型症状多数由于胆囊内细菌感染、引流不畅及胆囊高压所致。因此，采用PTGCD操作置管引流，既简单又安全，并且可使胆囊迅速减压，同时采用庆大霉素、甲硝唑溶液进行胆囊冲洗可起到直接灭菌的作用，能够快速缓解病情［7－8］，大大减轻了手术及麻醉对老年急性重症胆囊炎患者的打击，同时也可以避免开腹手术引起的腹腔粘连，有利于行二期腹腔镜胆囊切除术［9－10］。在缓解症状的同时，我们发现通过积极的抗炎及相关疾病的控制，通过体外瘘管造影可明确结石，进而采用经ERCP及乳头切开取石或扩张窦道后利用纤维胆道镜取石［11－12］，也能够达到非手术取石的作用，避免了二次手术打击，减轻了患者痛苦及相关费用。

PTGCD操作置管中应注意穿刺不成功或穿刺后出血、胆漏等情况时应及时开腹手术［13］，穿刺径路应由肝脏经胆囊床进入胆囊。行PTGCD操作置管后应加强腹部体征的观察，并重视引流管的护理和保护。

综上所述，超声引导下行PTGCD操作置管作为一种集诊断、治疗手段于一体的技术，能够快速缓解急性重症胆囊炎的临床症状，使患者顺利度过炎症急性期，为二期进行胆囊切除术创造条件，同时对非结石胆囊炎亦有肯定的临床疗效，为治疗老年急性重症胆囊炎提供了一种简单、安全、有效、微创、经济的治疗手段。

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（本文编辑：刘斯静）

TREATMENT SELECTION AND CLINICAL ANALYSIS OF AGED PATIENTSW ITH ACUTE CHOLECYSTITIS

FAN Jianghe，FU Zexian，ZHANG Huaying，WANG Yaohui，FAN Tianfeng，SONG Lihua
（Department of Emergency，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Hebei Province，Handan 056029，China）

【关键词】ABSTRACT：ObjectiveTo explore the timing and the selection of treatment for the aged patients with acute cholecystitis，and to analyze the clinical significance of the comprehensive treatment to those patients.M ethodsEighty aged patientswith acute cholecystitis selected from September 2009 to August 2011 were randomly divided into the experimental group who received percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage（PTGCD）and the control group who received cholecystostomy.Results

The experimental group was significantly better than the control group in the hospitalization time，hospitalization cost，postoperative recovery time and the operation time.The cure rate of the experimental group was significantly higher than the control group.The PTGCD could reduce the chance of a second operation and related complications.For thosewho need a second operation in the experimental group，the laparoscopic surgery could be used，the recovery time and related complicationswere better than those in the control group.Conclusion The aged patients with acute cholecystitis were characterized by acute onset，fast progress and complex conditions.Early application of PTGCD could relief obstruction，reduce the gallbladder pressure and control the development of the inflammation.PTGCD could increase the cure rate，reduce postoperative complications and death of the aged patients with acute cholecystitis.

cholecystitis，acute；drainage；aged

R657.41

A

1007-3205（2013）04-0410-03

2012－07－03；

2012－09－18

范江河（1973－），男，河北邯郸人，河北工程大学附属医院主治医师，医学学士，从事急诊创伤院前急救及处理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.012