腹腔镜辅助经肛门行先天性巨结肠根治术的护理配合和疗效观察

王 颖，陆洁婷，林 蓉，蔡 燕，刘 蓉

（海南省人民医院小儿外科，海口570311）

先天性巨结肠又称肠管无神经细胞综合征，是小儿外科常见的消化道疾病，此病的根治有赖于手术治疗，术前有效的洗肠是治疗和护理的重点。有关此方面的文献时有报道，但洗肠时间没有统一意见，本科室一直以来对此类患儿术前洗肠至少14d，有时甚至长达1个月。自2012年开始本科室尝试使用改良洗肠方法配合医师在腹腔镜辅助下经肛门行先天性巨结肠根治术取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2～12月收治并进行手术治疗的先天性巨结肠患者38例，其中，男31例，女7例，年龄6个月至5岁，将家属同意使用腹腔镜手术的患儿作为观察组（20例），采用改良的洗肠方法进行洗肠；不同意使用腹腔镜手术的患儿为对照组（18例），采用传统的回流结肠灌洗法进行洗肠。

1.2 方法

1.2.1 传统洗肠方法（回流结肠灌洗） 患儿取截石位躺在妇检床上，两腿分开放在脚支架上，年幼患儿由家属扶住双脚，身下垫一次性中单，臀下垫尿布垫，按200mL／kg［2］将生理盐水加热至38～40℃，根据患儿年龄选择合适的肛管，用石蜡充分润滑肛管后进行插管，插管困难时可以采用边注入生理盐水边插管的方法，当肛管通过狭窄段后采用洗疮器吸生理盐水接肛管进行洗肠，每次注入生理盐水30～60mL后再吸出，同时由助手或家属按摩腹部，如此反复灌洗至洗出液变清为止，每天洗肠2次，每次30～50min，洗肠14～20d，对确诊为长段型巨结肠且洗肠时插管困难的患儿才采用保留肛管的方法进行洗肠。患儿一般情况好转，无呼吸道感染的情况下安排手术，术前3d口服抗生素，术前1d禁食。

1.2.2 改良洗肠方法 在传统洗肠方法的基础上，对难插管或洗肠后反复腹胀的患儿选用合适胃管或吸痰管作为洗肠管，配备0.9%温生理盐水（温度38～40℃）及性能良好的洗疮器。操作时最少由2名护士配合，将适宜洗肠管充分润滑，经肛门注入10mL石蜡油，操作者先行扩肛或肛检后开始操作，当洗肠管向直肠内插入有阻力时，不宜强行插入洗肠管，此时采用冲洗器经肛管注入温生理盐水，边注水边插入洗肠管，若仍有阻力时，可改变患儿体位后再边注生理盐水边插入。当肛管插入时注入生理盐水顺利或突然之间有大便及气体流出，证明插管初步成功。此时应继续插入洗肠管3～5cm再开始行结肠灌洗，用冲洗器注入温生理盐水50～100mL后反折肛管用手顺时针按摩腹部1～2min后再开放肛管，利于大便软化后排出，但注入灌肠液时忌按摩腹部［3］。洗肠过程中注意记录出入量及观察肛管是否有出血情况，如发现肛管有血性液流出或患儿突发尖锐性哭闹，立即停止操作并报告医师处理。洗肠满意后，将洗肠管用胶布固定于肛门处并接引流袋，保留3～5 d，下次洗肠时取下引流袋，注入石蜡油20mL充分润滑肛管后继续洗肠，手术当日洗肠至洗出液呈清水样，腹部呈舟状腹时继续保留肛管接引流袋带入手术室。

1.3 灌肠效果评价 肠道清洁度标准分为优、良、差3级。以术中所见判断清洁度。优：肠道内黏膜清晰无粪水；良：肠道内黏膜清晰有少量粪水；差：肠道内有少量成型粪便［4］。术中灌肠效果评价标准：按双盲法于术中按标准对洗肠效果进行评价。优：无肠腔残余粪便；肠壁红润、无水肿；扩张段明显缩小；无肠腔残余灌肠量。良：肠腔残余少量粪便；肠壁红润、轻度水肿；扩张段缩小；肠腔残余灌肠量小于50mL。差：肠腔残余大量粪便；肠壁苍白、水肿明显；扩张段缩小不明显；肠腔残余灌肠量大于50mL。

2 结 果

2.1 洗肠时间、住院天数 见表1。

表1 两组患儿术前灌肠时间及住院时间比较（±s，d）

表1 两组患儿术前灌肠时间及住院时间比较（±s，d）

组别 n 术前灌肠时间 住院时间对照组18 16.1±2.0 25.30±1.49观察组20 8.4±1.1 16.40±2.74

续表1 两组患儿术前灌肠时间及住院时间比较（±s，d）

术前灌肠时间 住院时间t组别 n 14.93 12.21 P＜0.05 ＜0.05

2.2 洗肠效果 见表2。

表2 术中两组患儿灌肠效果评价（n）

2.3 肠炎、肠粘连、吻合口漏发生情况 见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生例数比较（n）

3 讨 论

3.1 先天性巨结肠是小儿外科常见的消化道发育畸形，此病的根治有赖于手术。术前有效的洗肠是减少术后并发症，提高治愈率的关键。回流结肠灌洗是目前公认的有效方法，但洗肠时间长短没有统一意见［4］。夏顺珍等［5］报道术前洗肠7～10 d；黄锦连等［6］报道术前洗肠14d，这与本科室洗肠时间基本相符。但长时间的肠道准备增加了护士的工作量，且仍有医师反馈洗肠效果欠佳，术中偶有大便残留及积液较多。同时长时间的肠道准备容易使患儿家庭并发呼吸道感染，影响手术顺利进行，既增加了患儿的经济负担，也影响了科室病床的周转率。本科室自2012年开始缩短术前洗肠时间，同时对难插管和洗肠后反复腹胀的患儿改变洗肠方法，配合医师新开展的腹腔镜辅助经肛门行先天性巨结肠根治术并与对照组进行比较，改良洗肠方法可以缩短洗肠时间，减少护理工作量，同时在洗肠效果和术后并发症上明显优于对照组（P＜0.05）。

3.2 本科室自2002年开始对长段型先天性巨结肠患儿使用保留肛管的方法进行洗肠，减少了护理工作量，避免了患儿行肠造瘘的痛苦，减轻了家长的心理负担［7］，但洗肠时间没有改变。在临床实践中往往不是长段型的先天性巨结肠也容易出现插管困难或洗肠后仍有反复腹胀的情况发生，引起洗肠效果欠佳，影响手术顺利进行和术后的恢复。反复插管增加了护理工作量和患儿的痛苦，而保留肛管可以明显减轻患儿反复腹胀，缩短洗肠时间，利于扩张肠管的恢复，通过对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 临床实践中，保留肛管最大的障碍来自家长，家长觉得难以照顾且不利于小儿的活动，经过医务人员的耐心宣教和让家属把保留肛管和不保留肛管的洗肠效果进行对比，家长一般都能接受。且妥善固定肛管后患儿也能下床活动，一般不影响患儿的正常活动。

3.4 一直以来，本科室手术当日早晨的洗肠都没有明确规定洗肠液的量，一般都是洗肠至洗出液无粪渣、接近清水、腹部呈舟状腹为止，医师反馈肠道里经常有积水和粪渣存留，经手术当日早晨洗肠结束后保留肛管接引流袋引流后，术中肠管积水和粪渣存留明显减少（P＜0.05）。

［1］余爱珍.基础护理学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1985：138-143.

［2］王佚，胡丽君.两种回流灌肠法治疗先天性巨结肠的对比研究［J］.重庆医科大学学报，2009，34（10）：1437-1440.

［3］谢萍.小儿先天性巨结肠围手术期护理及术前回流灌洗重要作用探讨［J］.新疆医学，2011，41（10）：38-39.

［4］李晓凤.先天性巨结肠症术前灌肠方法的探讨［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（23）：3014.

［5］夏顺珍.先天性巨结肠根治术围术期护理［J］.实用临床医药杂志，2012，16（6）：73-74.

［6］黄锦连.先天性巨结肠经肛门拖出术围术期护理［J］.右江医学，2011，39（4）：528-529.

［7］王颖.小儿长段型先天性巨结肠术前洗肠的护理改进［J］.中国实用护理杂志，2004，20（6）：25.