呼吸回路在重型颅脑损伤气管切开患者高压氧治疗中的应用＊

孔 磊，许立民，盘晓荣，俸道荣，刘若平，宋献丽，黄剑平

（广西壮族自治区人民医院：1.高压氧科；2.神经外科，南宁 530021）

重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）患者因各种原因常并发急性呼吸功能障碍，出现神经源性肺水肿、低氧血症和肺部感染［1］。临床常采用气管切开、呼吸机氧疗等进行救治，但气管切开后，气管与外界形成直接呼吸通道，外源菌易顺着此通道直接进入肺部，使肺部感染进一步加重［2］。早期高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）治疗可纠正低氧血症，改善大脑缺氧，减轻脑水肿和肺水肿，利于肺部感染控制［3－4］。目前国内医院氧舱绝大多数为空气加压舱，无舱内呼吸机配置，治疗时需戴面罩吸纯氧，气管切开患者由于呼吸通道的改变，无法按常规戴面罩吸氧治疗。为解决这个问题，作者自创呼吸回路吸氧连接装置，使患者得以免戴面罩早期安全、有效地进行HBO治疗，并通过观察SBI气管切开肺部感染患者气管套管拔除情况、肺部感染症状体征好转时间等指标，评价其临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2011年1月在本院神经外科住院的SBI气管切开后脱离呼吸机的60例患者为研究对象。其中男53例，女7例，年龄15～73岁。根据患者性别、年龄、入院时格拉斯哥（GCS）评分、入组前住院时间采用随机分层设计，患者按先后顺序在层内随机分到HBO组和对照组，每组各30例。两组患者一般基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合SBI诊断标准［5］，GCS评分6～8分，经头颅CT或 MRI检查确诊；（2）气管切开后肺部感染，符合肺部感染诊断标准［6］；（3）气管切开治疗后常规脱离呼吸机，生命体征基本平稳；（4）符合高压氧治疗适应证。排除标准：（1）社区获得性肺炎；（2）未经处理的活动性内出血及出血性疾病、恶性肿瘤、肺挫伤、气胸和纵隔气肿、肺大泡、结核性空洞形成并咯血、重度肺气肿、支气管扩张症；（3）严重心、肺、肾疾病、心脏2度以上房室传导阻滞、血压大于160／100mm Hg、心率小于每分钟50次、视网膜剥离、孕妇、高度近视、体温超过38℃及其他HBO治疗禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情并签字同意参加本研究。

1.2 治疗方法 两组患者入院后前3d按经验使用抗生素，而后根据药敏结果使用敏感抗生素，如高热、多痰则用二联抗生素，1周后如有真菌感染，则去掉其中的一联抗生素，加用抗真菌药物治疗。并给予脱水降颅压、护脑、手术、神经营养、能量合剂及常规吸痰、雾化吸入、补液等对症支持治疗。

1.2.1 HBO组 呼吸机脱离后生命体征平稳，无HBO治疗禁忌证时行HBO治疗，治疗前患者家属签署《HBO治疗知情同意书》。采用大型空气加压舱治疗，入舱前安装好呼吸回路连接装置：将意大利产的呼吸回路管弯成L型，呼吸回路的一端通过医用乳胶指套（指套预先消毒，长约3cm，两端需开口）与舱内吸排氧三通管总管开口连接，另一端与气管套管接头的尾端相接，外用胶布固定。治疗压力0.2MPa，治疗方案：加压25min，稳压吸氧2次，每次30min，中间休息5min吸舱内空气，减压30min，治疗总时间120min。稳压吸氧期间，舱内陪护人员将呼吸回路连接装置前端的气管套管接头直接嵌入患者的气管套管内口持续供氧，形成密闭式供氧通道，并打开舱内吸氧调节器螺钉，舱外操作护士根据操作台上的流量计将氧流量控制在200L／h（3.3L／min），如呼吸困难可加大供氧流量。治疗每天1次，10次为1疗程，治疗2～3个疗程。HBO治疗结束回病房后在常压下经气管套管用一次性吸氧管持续低流量给氧。

1.2.2 对照组 呼吸机脱离后，在常压下经气管套管采用一次性吸氧管持续24h低流量给氧，氧流量1～2L／min，供氧浓度99.8%，当患者有痰时，取开纱布用负压吸引器吸出痰液。

1.3 观察指标 （1）以呼吸机脱离后给予气管导管吸氧为起点，肺部感染临床症状体征好转为终点，达终点时通过观察两组患者体温正常、咳嗽咳痰好转、肺部呼吸音清晰、白细胞总数及分类正常的时间，比较两组肺部感染控制的效果。肺部感染控制参照肺部感染控制标准［7］。（2）观察 HBO治疗第2、4周、气管切开后2个月，两组气管套管拔除的例数，气管套管拔除参照气管套管拔管指征［8］。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件包处理，数据以表示，组间比较用χ2检验，两样本均数比较用t检验。

2 结 果

2.1 治疗后HBO组咳嗽咳痰好转、肺部呼吸音清晰、体温正常、白细胞及粒细胞比率正常时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者症状体征改善情况比较（d，）

表1 两组患者症状体征改善情况比较（d，）

白细胞及粒细胞比率正常时间HBO组 3010.90±3.259.47±2.828.20±3.1712.83±3.5组别 n 体温正常时间咳嗽咳痰好转时间呼吸音清晰时间2对照组 3018.47±4.5116.70±4.5314.57±4.1920.37±4.82 t 7.46 7.42 6.64 6.91 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 治疗第2周、第4周、气管切开后2个月HBO组气管套管拔除例数多于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者不同时间气管套管拔管例数比较（n）

3 讨 论

3.1 SBI气管切开患者肺部感染发生机制 颅脑损伤使交感神经－肾上腺髓质系统过度兴奋，释放大量儿茶酚胺，引起全身血管收缩，体循环血液转移至肺循环，造成肺静脉压增高，肺毛细血管通透性增加，液体由血管渗入到肺间质和肺泡内，导致神经源性肺水肿［1］，以致肺、气管内淤积大量分泌物，细菌得以迅速繁殖而在伤后2～10d发生肺部感染［9］。加上SBI昏迷患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呕吐物及口鼻分泌物误吸入气管，高热、脱水使呼吸道水分丧失，气管内分泌物不易咳出，痰液潴留；气管切开后气道黏膜的保护屏障被破坏，气管套管气囊上滞留物的病原菌向下移行，临床上各种侵入性操作，使细菌易进入支气管和肺组织加重肺部感染，肺部感染发生率几乎达100%［9］。

3.2 HBO治疗可促进气管切开患者痰液稀释和排出，利于肺部感染控制，使拔管时间提前 HBO治疗可迅速纠正SBI患者低氧血症，改善大脑缺氧，促进脑组织修复，HBO下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻；HBO下椎动脉扩张，有助于昏迷患者苏醒和生命功能活动的维持；HBO还可消除肺水肿，改善呼吸功能，对肺部感染有独特疗效［10］，HBO治疗为SBI患者提供了很好的途径。但目前国内医院氧舱绝大多数为空气加压氧舱，无舱内呼吸机配置，治疗时需戴面罩吸氧，SBI气管切开患者由于呼吸通道的改变，无法按常规戴面罩吸氧治疗，只能待气管封管后才能进行HBO治疗，这就造成了HBO治疗的滞后。为解决此问题，作者自创呼吸回路连接装置，使患者得以免戴面罩，早期、安全、有效地进行HBO治疗。

HBO治疗可促进气管切开患者痰液稀释和排出。因为HBO下肺毛细血管扩张，利于降低肺静脉压力，降低肺毛细血管通透性，减轻肺泡外间质的含水量［10］，HBO下肺泡氧分压提高，肺毛细血管内皮细胞Na＋－K＋－ATP酶反应物明显增多，利于肺水肿消退，肺泡外间质水分向顺应性好的肺泡转移，利于湿化稀释黏稠痰。本研究HBO组患者经HBO治疗1～4 d，均有大量稀薄分泌物从气管套管口喷出。同时，HBO治疗利于肺内痰液稀释，使痰液易于排出。HBO治疗时，供氧压力保持在0.4～0.5MPa，当吸气时，氧气经三通管供氧管路迅速进入肺内，呼气时，三通管的排氧管路单向阀门打开，靠氧舱内外压力差（舱内治疗压力为0.2MPa时，舱内外压力差为0.1 MPa）将呼出气体排出。再次吸气时，氧气又经三通管供氧管路进入肺内，排氧单向阀门回位，如此反复，呼吸过程中呼吸道存在压力变化。这种压力变化，震荡黏附在小气道内的痰液，使痰液松动，随着呼吸痰液向大气管内移动，这种作用类似于临床上新出现的一种气管内叩击振动的作用机制［11］。随呼吸气流痰液移动到较大的气道内，容易咳出或被吸出。

HBO治疗可改善呼吸中枢抑制，使肺潮气量增加，患者自主呼吸能力增强、咳嗽功能恢复［3］。随着治疗次数增加，咳嗽咳痰明显好转，肺部罗音消失。更重要的是，HBO具有广谱抗菌剂的作用，能抑制厌氧菌和需氧菌的生长，增强白细胞的杀菌能力，加强机体对微生物的防御能力［3］，利于控制肺部感染，为早日拔管创造条件。本研究结果显示：HBO组体温正常、咳嗽咳痰好转、肺部呼吸音清晰、白细胞总数及分类正常的时间明显短于对照组，HBO治疗第2周、第4周、气切后2个月HBO组气管套管拔管例数多于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明HBO治疗对SBI气管切开患者气道恢复有较好的治疗作用，且早期治疗作用比后期突出。

3.3 呼吸回路吸氧连接装置的优点 （1）自创呼吸回路连接装置不改动舱内设备，采用“嵌入式”连接，形成密闭式供氧通道，可防止氧气泄露，保证废氧排出舱外，将舱内氧浓度控制在国家标准范围之内（≤23%），保证氧舱安全。（2）其嵌入式连接可成功建立呼吸循环回路，采用Ⅰ级给氧，降低呼吸阻力，使患者不费力吸到氧气。有氧流量200L／h（3.3L／min）作定量指标，可避免高流量给氧导致肺气压伤；中流量氧气通过密闭式呼吸循环回路部分取代舱内呼吸机功能，使患者部分萎陷的肺泡扩张，部分正常保持开放的肺泡不因压力过高而破裂，保证患者舱内治疗安全。（3）该装置采用医用材料，符合卫生学要求，制作方法简单。方便吸痰，陪护人员易掌握。在空气加压舱中气管切开患者与其他患者同舱治疗，可节省医疗资源。

综上所述，HBO治疗有利于SBI气管切开后肺部感染患者痰液稀释和排出，肺部症状体征好转，拨管时间提前；自创呼吸回路连接装置能保证气管切开患者在空气加压舱中安全有效地进行HBO治疗，值得推广应用。

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