系统性红斑狼疮患者肺动脉压与肾功能损害程度的相关性研究

梁碧荣，周林海，向 馗，陈 斌

（1.浙江省温州市中西医结合医院影像科，浙江温州325000；2.温州医学院附属第一医院心内科，浙江温州325000；3.武汉理工大学自动化学院模式识别教研室，湖北武汉430070）

·论 著·

系统性红斑狼疮患者肺动脉压与肾功能损害程度的相关性研究

梁碧荣1，周林海2，向 馗3，陈 斌2

（1.浙江省温州市中西医结合医院影像科，浙江温州325000；2.温州医学院附属第一医院心内科，浙江温州325000；3.武汉理工大学自动化学院模式识别教研室，湖北武汉430070）

目的研究系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）与肾功能损害程度的相关性，筛选预测肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）的相关指标。方法 回顾性分析2007年12月—2009年12月温州医学院附属第一医院住院患者67例，男性4例，女性63例，根据有无PAH分为2组，诊断为SLE合并PAH的患者32例作为病例组，诊断为SLE而不合并PAH的患者35例为对照组，比较2组PAP和肾功能，并做PAH与肾功能的Pearson分析与ROC曲线分析。对各个研究因素采用逐步引入——剔除法，建立线性回归模型。结果选取评价肾功能的常用指标血肌酐、血尿素氮、血尿酸及24h尿蛋白定量作为预测因素，其与PAP的关系分别是，血肌酐与PAP压呈线性关系（P＜0.01），24h尿蛋白定量与PAP呈线性关系（P＜0.01），血尿酸、血尿素氮与PAP不呈线性关系（P＞0.05）。将血肌酐、24h尿蛋白定量、血尿酸、血尿素氮纳入到线性回归模型分析，得到线性回归方程Y=21.460+0.136X1+1.422X2（Y代表肺动脉收缩压，X1代表血肌酐，X2代表24h尿蛋白定量）。结论血肌酐和24h尿蛋白定量是SLE患者肾功能损害并发PAH的危险预测因素，一旦发现肾功能损害，要尽早进行心脏彩色多普勒检查，早期发现和早期治疗有利于病情控制和改善预后。

红斑狼疮，系统性；高血压，肺性；肾功能不全

肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是 系 统 性 红 斑 狼 疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者的一个极其重要的并发症。在韩国，PAH是导致 SLE患者死亡的第3大原因［1］。Quadrelli等［2］做了90例不同病程SLE的尸体解剖发现肺部病变是引起SLE患者死亡的重要原因。SLE患者的PAH临床表现不明显或者根本就无表现，据报道只有5%～14%患者在临床上有PAH的表现［2］。目前狼疮肾炎、肾衰竭引起的PAH报道较多，但SLE相关的PAH与肾功能损害程度的相关性鲜有报道。本研究采集肾功能损害的有效指标血肌酐、血尿素氮、血尿酸和24h尿蛋白定量，重点研究 SLE患者肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）与肾功能损害程度相关关系，筛选预测PAH的相关指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取2007年12月—2009年12月温州医学院附属第一医院的住院患者67例。根据有无PAH分为2组，诊断为SLE合并PAH的患者32例作为病例组，诊断为SLE而无合并PAH的患者35例为对照组。病例组男性2例，女性30例（男∶女=1∶15），年龄29～52岁，平均（36.7± 11.6）岁；对照组男性2例，女性33例（男∶女=1∶16.5），年龄17～49岁，平均（31.9±12.3）岁，患者诊断明确，资料完整。SLE的诊断根据美国风湿协会（American Rheumatism Association，ACR）修订标准，PAH采用欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）2004年诊断指南规定的标准［3］，即心脏彩色多普勒超声测量肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，SPAP）高于30 mmHg。排除SLE患者合并先天性心脏病、门静脉高压、肺静脉闭塞、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等。所有患者临床资料均在入院1周内获取。对PAP与肾功能损害程度进行相关分析。SLE患者病例组与对照组基本临床资料相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：实验室检查，所有患者入院1周内接受血生化检查，重点观察肾功能包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（blood uric acid，BUA）及24h尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24hPro）。超声多普勒检查，采用SONOS 5500，2.5MHz和3.2MHz脉冲探头，根据美国超声协会的指南测量心脏的SPAP。SPAP采用超声心动图三尖瓣反流最大流速的测量，利用改良的伯努利公式得到三尖瓣跨瓣压力差△P=4V2（V是心脏收缩期三尖瓣血流最大流速），SPAP=△P+10mmHg，PAH定义为收缩期SPAP≥30mmHg。

1.3 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料以±s表示，成组设计资料比较采用t检验；PAP与肾功能预测因素的关系进行Pearson分析；24hPro和血肌酐的敏感度和特异度比较采用ROC曲线分析；PAP与肾功能损害程度关系建立线性回归方程。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组PAP比较：对照组平均PAP明显低于病例组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 2组肾功能比较：病例组SCr、BUN、BUA及24hPro明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 SLE患者肺动脉高压和非肺动脉高压组肾功能损害比较Table 1 Comparison of im paired renal function of pulmonary hypertension group and non-pulmonary hypertension group in SLE patients（x¯±s）

2.3 SLE患者PAP与肾功能Pearson分析：Pearson相关分析显示，PAP与SCr、BUN、BUA、24hPro有密切关系（P＜0.05或P＜0.01），见表2。

表3 2组不同肺动脉压SLE患者的肺动脉压和肾功能Pearson相关分析Table 3 Pearson analysis of pulmonary artery pressure and function renal in SLE patientsw ith different pulmonary artery pressure

2.4 SLE患者24hPro与SCr的ROC曲线分析：Pearson分析显示，在肾功能4项指标中，24hPro和SCr对PAP的预测占主导地位，对其进行ROC曲线分析，研究证实24hPro和SCr对判断PAH都有意义（P＜0.01）。当24hPro达到0.15g/24h，其敏感度为84.4%，特异度为63.9%，ROC曲线下面积为0.734（95%CI，0.606～0.861）；SCr达到97mmol/L，敏感度为53.4%，特异度为94.5%，SCr ROC曲线下面积为 0.818（95%CI，0.711～0.925）。在24hPro与SCr判断SLE患者PAH的比较中，24hPro比SCr略敏感，但SCr比24hPro特异度略高。

2.5 SLE患者PAP与肾功能相关指标线性回归分析：对SCr、BUN、BUA和24hPro进行线性回归分析，发现PAP与SCr（P＜0.01）和24hPro有密切线性关系（P＜0.01），与 BUA、BUN无线性关系（P＞0.05），综合可以得到如下线性回归方程式，Y= 21.460+0.136X1+1.422X2（X1代表SCr，X2代表24hPro）。

3 讨 论

PAH是SLE的一个严重并发症，一旦患者诊断SLE并发PAH，不但给社会家庭带来严重的经济负担，而且给患者带来沉重的精神压力，由于SLE并发PAH起病隐匿，诊断困难，目前尚缺乏确切有效的治疗手段，一旦SLE确诊并发PAH，预后差，病死率高。因此，早期发现、早期预测就显得非常重要。PAH诊断及筛查的手段包括胸部X线、心电图、肺功能检测、心脏彩色超声心动图检查（ultrasonic cardiography，UCG）、右 心 导 管（right cardiac catheterization，RCC）等。其中RCC检查能够获得准确的肺血流动力学信息，也是目前诊断PAH的金指标。但由于RCC为有创性检查，患者接受程度及检查的潜在风险等都使其临床应用受到较多限制。UCG利用三尖瓣反流最大流速估测肺动脉收缩压，诊断PAH的敏感度优于胸部X线和心电图，并且能够评价患者右心结构和功能，值得在临床上应用推广。国内外学者对UCG与RCC检查进行对比观察，发现利用三尖瓣反流压差法估测PAH具有较高的准确性，即根据改良的伯努力方程得到三尖瓣反流压差，加上临床估计的右心房压得出右心室收缩压，在无肺动脉口狭窄时，此值近似于肺动脉收缩压。此法与RCC检查结果相关性很高，敏感度达83.3%～90.0%，特异度达75%［4］，本法的准确性与操作者经验关系较大，实际应用时应予注意。Chung等［5］在行多普勒超声检测时从静脉内注射生理盐水增强对照而进一步提高了三尖瓣反流压差法的敏感度。当然，确诊PAH的时候RCC是不可取代的。

SLE相关PAH的肾功能损害的发病机制目前尚不清楚，狼疮肾炎和肾衰竭发现的PAH，一般认为肺小动脉内皮损伤引起自身稳定状态失衡，表现为血管收缩和舒张及生长刺激和抑制因子之间失衡，导致血管（以微血管为主）重塑，产生PAH。微血栓形成、免疫复合物沉积、炎症、血管痉挛、低氧血症等其他因素可使肺毛细血管床面积减少，促进和加重PAH。SLE相关PAH的临床及尸检常常发现

血管内皮损伤和肺微血栓形成，原位血栓形成可能比血栓栓塞更常见，更重要。此外，肺间质疾病、心脏瓣膜病、血液高凝状态、肺血栓形成或血栓栓塞等是SLE最常见的并发症，在某种程度上也参与了SLE相关PAH的发生。SLE患者的抗原抗体复合物沉积或抗体、炎症、血管痉挛除了引起肺部毛细血管病变外，还可以结合于肾小球滤过膜导致了肾小球病变，并常可累及或伴随肾小管间质的损害，而肾小管间质病变通过管球反馈机制能进一步加重肾小球的损伤，从而引起肾小球及肾小管的双重损害［6-9］。SLE患者PAH与肾功能损害有密切关系。本研究将评价肾功能的常用指标SCr、BUN、BUA及24hPro 4个作为预测因素，发现SCr、24hPro与PAP呈线性关系，并且存在一定的量化关系：Y= 21.460+0.136X1+1.422X2（X1代表SCr，X2代表24hPro）。BUA、BUN与PAP无线性关系。2003年在威尼斯举行的第三次世界卫生组织会议将PAH分为5类，其中结缔组织病相关PAH属于第l类（胶原血管病所致）。已发现PAH是许多疾病预后不良及死亡的主要原因。在Urowitz等［10］在长期随访中发现38%的SLE患者的死亡是由PAH引起的，支持本研究结论。美国胸科医师协会建议一旦SLE患者有胸痛，除常规检查外，还应包括胸片、心电图和超声检查来排除患者是否有PAH［11］。目前SLE相关PAH的发病率尚无完善数据，国内一项有关SLE肺部病变的大样本调查研究显示，525例SLE患者PAH的检出率为9.8%，仅次于胸膜炎和肺间质病变［12］。目前有关PAH与肾功能损害程度的关系研究甚少。24hPro一直是诊断病理性蛋白尿的金标准，尿蛋白的出现比较早且持续时间很久，几乎延续SLE的早、中、晚各期。SCr是目前公认的评价肾脏功能损害的重要指标，在肾功不全时其数值出现上升，其可反映肾功能受损程度。一旦发现SCr和或24hPro升高的情况，应该引起高度重视，考虑PAH。而在临床上，PAH的临床表现不典型或被其他症状掩盖，不易引起临床医务工作的重视，PAH严重影响预后，合并PAH的SLE患者5年生存率大大降低［13］。严重患者如未能进行心肺移植，多于2～5年死于进行性心肺功能衰竭［5］。判断肾功能损害的有效指标一旦升高，应高度重视检查，判断早期PAP的变化。本研究结果提示SLE患者的PAP与SCr和24hPro密切关系。对于SLE患者有SCr和（或）24hPro升高的征象要尽早进行心脏彩色多普勒检查，早期诊断PAH等肺部并发症，可使这部分患者得到早期治疗，改善预后。本研究中大部分是女性患者，结果应用于男性是否适合还不确定。同时由于到目前为止，能够收集确诊的患者少，样本数量不大，今后还需要大样本、多中心数据的研究。SLE伴发PAH临床表现非特异，病情进展快，治疗困难，2年内病死率大于50%。因此，无论是呼吸科、心内科还是免疫科医师都要提高对这类疾病的认识，早期发现，早期预防，早期治疗。由于本文为回顾性研究，故结果可能存在一些偏差，有待今后前瞻性研究进一步证实。

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（本文编辑：刘斯静）

THE CORRELATION BETWEEN PULMONARY ARTERY PRESSURE AND THE RENAL IMPAIRMENT IN SYSTEM IC LUPUS ERYTHEMATOSUS

LIANG Birong1，ZHOU Linhai2，XIANG Kui3，CHEN Bin2
（1.Department of Radiology，Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Zhejiang
Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital ofWenzhou Medical College，Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；3.Department of Pattern Recognition，
School of Automation，Wuhan University of Technology，Hubei Province，Wuhan 430070）

Objective To study the correlation between pulmonary artery pressure（PAP）and the renal impairment in systemic lupus erythematosus（SLE），and to select the pulmonary artery hypertension（PAH）related predictive factors.M ethods Sixty-seven patients with SLE from December 2007 to December 2009 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College were analyzed retrospectively.The patientswere divided into two groups，group1：SLE with PAH（32 cases），group2：SLE without PAH（35 cases）.Analysis was based on course of disease to compare the renal function and pulmonary artery pressure（PAP）between the two different groups.Renal function，serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），blood uric acid（BUA）and 24-hour urinary protein（24hPro）were measured and compared between two groups.Then Pearson analysis was performed between PAP and renal function.A case-control study was analyzed retrospectively among two groups.A linear regression

lupus erythematosus，systemic；hypertension pulmonary；renal insufficiency

R593.241

A

1007-3205（2013）03-0298-04

2012-08-06；

2012-11-02

国家自然科学基金（61101022）

梁碧荣（1975-），女，湖北武汉人，浙江省温州市中西医结合医院主治医师，医学硕士，从事医学影像学诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.018

model was selected as predictive factors.Results SCr，BUN，BUA and 24hPro were selected as predictive factors.PAPwas linearly correlated to 24hPro（P＜0.01）and SCr（P＜0.01）in the patients with SLE.However，there were no linear relationship between PAP and BUA（P＞0.05）and between PAP and BUN（P＞0.05）.SCr，24hPro，BUA，and BUN were included into the linear regressionmodel to analyze，then the relationship between the PAP with SCr and 24hPro was：Y=21.460+0.136X1+ 1.422X2（Y：PAP；X1：serum creatinine；X2：24-hour proteinuria）.Conclusion SCr and 24hPro were predictive factors for PAH in the patientswith SLE.It is important to undergo Doppler echocardiography examination once renal damage is found tomake diagnosis of PAH at the early stage.