膜周部室间隔缺损合并三尖瓣中、重度反流行介入治疗的疗效分析

刘凌，刘君，高磊，何小梅，支延春，王震，吕瑛，张密林

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，其发病率占存活新生儿的1.3‰～2.4‰，可单独存在，亦可是复杂畸形的一部分[1-2]。过去传统的治疗方法是心外科手术，近几十年医学发展，介入治疗以简便安全、创伤小、恢复迅速、并发症少的优势，得以在临床上广泛推广应用，随着各种介入器械不断更新改良，介入治疗范围正在逐渐扩展，介入治疗水平显著提高[3-5]。VSD最常见的类型是膜周部VSD，当其合并三尖瓣中、重度反流时以往多选择外科手术。本研究通过深入了解VSD合并三尖瓣反流的机制，分析三尖瓣反流形成的原因，发现经严格筛选适应证的膜周部VSD合并三尖瓣中、重度反流行介入治疗在VSD封堵成功的同时三尖瓣反流减轻或消失，为此类疾病介入治疗提供有效的临床依据。

1 资料与方法

一般资料：2016-01至2017-12我院共介入治疗膜周部VSD合并三尖瓣反流123例，其中经严格筛选适应证的膜周部VSD合并三尖瓣中、重度反流44例患者，男18例，女26例，年龄3～37岁，中位数为5岁，体重13.5～81.0 kg，中位数为20.0 kg，所有患者均完善经胸超声心动图、X线胸片、心电图、血常规、生化全项、凝血功能等相关检查。根据三尖瓣反流束在右心房内的分布面积，对三尖瓣反流程度进行半定量估测（Omoto三级估测法）[6]：Ⅰ级：反流束自三尖瓣口到达右心房的1/2处，为轻度反流；Ⅱ级：反流束占据大部右心房，为中度反流；Ⅲ级：腔静脉与肝静脉内亦可见反流信号，为重度反流。入选标准：（1）年龄≥3岁，体重≥10 kg；（2）有血流动力学异常的单纯性膜周部VSD，直径3～14 mm；（3）VSD上缘距主动脉右冠瓣有距离，如无距离需有成熟的室间隔膜部瘤，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流；（4）三尖瓣瓣叶形态及运动正常，合并三尖瓣中、重度反流。排除标准：（1）经超声筛选不能介入治疗的先天性心脏病患者；（2）伴有与先天性心脏病无关的严重心肌疾病或瓣膜疾病患者；（3）伴有心内膜感染、风湿结缔组织疾病、代谢疾病、血液系统疾病、恶性疾病、严重肾功能衰竭患者；（4）三尖瓣发育异常者，如三尖瓣前瓣叶冗长、三尖瓣隔瓣发育短小、隔瓣裂、三尖瓣脱垂、瓣膜增厚、三尖瓣腱索乳头肌发育不良、瓣叶及腱索附着点异常等。

仪器与检查方法：使用荷兰Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，采用主动脉根部短轴切面、心尖或胸骨旁五腔切面、左心室长轴切面测量VSD的类型、大小、数目、是否合并膜部瘤、VSD与瓣膜的关系、三尖瓣是否存在形态学异常、三尖瓣反流程度、心腔的大小；如VSD合并膜部瘤者，需测量基底部缺损直径、膜部瘤底直径、膜部瘤深度、出口数目、方向及大小等。通过多切面观察VSD距离三尖瓣隔瓣的距离、三尖瓣瓣叶及腱索的附着位置和运动形态、VSD与三尖瓣瓣叶[和（或）腱索]粘连等情况，由此判断VSD合并三尖瓣反流的成因[7]。

介入治疗术：在局麻或全麻下穿刺股动脉、股静脉，先行常规右心导管检查，而后行左心室造影及升主动脉造影，评价VSD的形态、大小与主动脉窦关系，是否存在主动脉窦脱垂及反流。选择合适的封堵器，VSD距主动脉窦的距离≥2 mm，可应用对称型封堵器，封堵器直径较VSD大0～2 mm左右；距主动脉窦的距离＜2 mm，可应用偏心型封堵器，封堵器直径较VSD大1～2 mm；VSD左心室面较大，右心室面多孔，可应用左右两侧不对称的小腰大边封堵器，封堵器直径较VSD大1～2 mm；合并膜部瘤者，由于室间隔膜部瘤的大小、位置、形态、破口多种多样，应根据具体情况，灵活选择封堵的部位及封堵器型号，应用VSD封堵器均为国产封堵器，由北京华医圣杰科技有限公司、先健科技（深圳）有限公司及上海形状记忆合金材料有限公司提供。建立股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-VSD-左心室-主动脉-股动脉的导丝轨道。由股静脉端沿轨道插入合适的输送长鞘，经输送系统置入封堵器。复查左心室造影确认封堵器位置是否恰当、伞盘形态是否伸展、是否存在分流，并行升主动脉造影，观察封堵器距主动脉窦的距离及是否存在主动脉瓣反流，查超声心动图多切面观察封堵器位置、是否存在分流、对主动脉瓣及三尖瓣是否有影响、判定三尖瓣反流程度，X线胸片及超声心动图检查确认效果满意后释放封堵器[8-10]。

观察指标：介入治疗术前、术中、术后3天内、术后1个月、术后3个月、术后6个月和术后1年分别进行超声心动图检查，介入治疗前及术后连续5天、术后1个月、术后3个月、术后6个月和术后1年分别观察患者心率、血压、心脏杂音、心电图是否存在心律失常等情况，了解患者恢复状况及是否出现并发症。

统计学方法：应用SPSS 22.0统计软件处理数据。正态分布计量资料以表示，计量资料为偏态分布，采用中位数（P25，P75）表示，同组不同时间点的指标比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44例患者术前测量VSD 3～8 mm，应用封堵器4～9 mm，其中应用对称型封堵器25例，小腰大边封堵器19例，偏心型封堵器0例。膜周部VSD合并三尖瓣反流的类型包括：VSD分流束冲击三尖瓣前瓣11例（图1A），三尖瓣隔瓣与室间隔膜部瘤粘连30例（图1B，1C），VSD引起肺动脉压力升高3例（图1D）。其中43例介入治疗成功，封堵效果良好，三尖瓣反流不同程度减轻，心腔逐渐恢复（图1E）；另有1例介入术后1天听诊发现心脏杂音，复查超声心动图可见封堵器固定良好，室水平分流消失，三尖瓣瓣下腱索部分断裂、三尖瓣隔叶瓣脱垂伴三尖瓣重度反流，后开胸发现三尖瓣隔瓣游离缘大部腱索附着之乳头肌断裂，同时腱索相互缠绕打结，行VSD修补术及三尖瓣成形术，恢复良好。所有介入治疗成功患者在介入治疗前后心率、血压无明显改变，心脏杂音明显减轻或消失，3例患者在介入治疗后短期内出现交界区性心动过速，1例患者在介入治疗后出现完全性左束支阻滞，于术后4～7天恢复正常，无一例死亡。

图1 膜周部VSD合并三尖瓣反流术前及术后超声心动图

与术前相比，44例患者介入治疗术后即刻三尖瓣反流长度[ （0.60±0.19）cm vs.（2.72±0.21）cm]、三尖瓣反流面积[（0.55±0.19）cm2vs.（2.61±0.23）cm2]、三尖瓣反流容积[（0.74±0.26）ml vs.（2.51±0.26）ml]、三尖瓣反流速度[ （1.94±0.40）m/s vs.（2.88±0.42）m/s]、三尖瓣反流压差[ （16.18±7.92）mmHg vs.（33.10±8.15）mmHg（1mmHg=0.133kPa）]明显改善，差异均有统计学意义（P均＜0.05），术后随访至1年三尖瓣反流均不同程度减轻，与术前比较差异均有统计学意义（P均＜0.05，表1）。

介入治疗成功的43例患者术后绝大部分恢复良好，封堵器固定良好，未见残余分流，37例三尖瓣反流减轻甚至消失，但有6例术后即刻为三尖瓣中度反流，随访至术后1年，其中5例三尖瓣反流减轻至轻度反流，仍有1例为中度反流（表2）。

介入治疗成功的43例患者，其中VSD分流束冲击三尖瓣与室间隔膜部瘤粘连这两种类型所致三尖瓣反流在介入术后即刻三尖瓣反流面积明显减小；VSD引起肺动脉压力升高这一类型所致三尖瓣反流，行介入术后三尖瓣反流面积随时间推移逐渐减小，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

表1 44例患者介入治疗前后三尖瓣反流的变化（）

表1 44例患者介入治疗前后三尖瓣反流的变化（）

注：与介入术前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 43例介入成功的室间隔缺损患者介入治疗前、后三尖瓣反流程度的变化（例）

表3 43例介入成功的不同原因三尖瓣反流的室间隔缺损患者介入治疗前、后三尖瓣反流量（以三尖瓣反流面积计算，cm2）

3 讨论

在VSD的介入治疗中，VSD合并三尖瓣中、重度反流，其介入治疗效果不确切，以往多选择外科开胸直视下VSD修补术及三尖瓣成形术。由于膜周部VSD位置与周围解剖结构的复杂和特殊性，可产生各种不同形态的分流束，导致膜周部VSD可以合并不同程度的三尖瓣反流[11]。通过超声心动图观察三尖瓣反流发生的机制有以下几种：（1）高速的VSD分流束大部分经三尖瓣隔瓣下缘冲击三尖瓣的前瓣，导致三尖瓣闭合不全，三尖瓣口开放导致大部分VSD分流束反流入右心房，造成左心室-右心室-三尖瓣口-右心房分流[12]（图1A）；（2）三尖瓣隔瓣叶参与了室间隔膜部瘤的形成，三尖瓣隔瓣叶和（或）腱索与室间隔膜部瘤粘连，在VSD分流束冲击下牵拉三尖瓣隔瓣，导致三尖瓣隔瓣关闭时出现偏位（图1B，1C）；（3）三尖瓣发育异常，三尖瓣前瓣叶冗长及前瓣腱索附着点异位于VSD下缘，收缩期VSD分流束冲击前瓣或附着异常腱索，引起三尖瓣关闭不全，部分分流束经前瓣或腱索阻挡反至右心房；三尖瓣隔瓣发育短小和隔瓣裂，在膜周部VSD开口于发育短小的三尖瓣隔瓣或隔瓣裂时，VSD分流束直接流入右心房；（4）VSD引起肺循环容量负荷增加，导致肺动脉压力升高，进而右心室压力负荷增加，造成三尖瓣反流（图1D）。

本研究发现，对于第一种类型的三尖瓣反流患者，行VSD封堵术后，冲击三尖瓣前瓣的VSD分流束消失，从而使得三尖瓣反流改善。定期复查超声心动图至介入术后1年，发现三尖瓣反流显著减轻或消失。进一步证实这种类型的三尖瓣反流VSD患者行介入治疗效果良好。

第二种类型的三尖瓣反流VSD患者合并假性膜部瘤。由于VSD分流长期冲击室间隔周围组织形成纤维条索并与三尖瓣隔瓣叶[和（或）腱索]发生粘连。在VSD上方隔瓣形成膜部瘤壁，隔瓣游离缘的粘连腱索与VSD部分纤维组织围成膜部瘤破孔（外口），而膜周部VSD则被认为内口。当VSD封堵术后，室水平分流消失，三尖瓣及粘连腱索被牵拉的幅度减小，故而三尖瓣反流减轻或消失。本研究中患者介入术后随访1年，三尖瓣反流明显改善也证实此现象。

第三种类型的三尖瓣反流VSD患者由于存在三尖瓣发育异常，需行外科手术修复瓣膜，行介入治疗无法改善三尖瓣反流。

第四种类型的三尖瓣反流VSD患者，行介入治疗后肺动脉压力下降，右心室压力负荷下降，三尖瓣反流会逐渐改善。

经严格筛选适应证介入治疗成功的43例VSD合并三尖瓣中、重度反流患者行介入治疗后绝大部分恢复良好，封堵器固定良好，未见残余分流，其中37例术后三尖瓣反流减轻甚至消失。但有6例术后即刻为三尖瓣中度反流，分析原因可能为封堵器释放前和封堵器连接的连接杆影响三尖瓣关闭，导致术中超声心动图无法准确判断三尖瓣反流情况，释放封堵器后发现封堵器旋转、移位并牵拉三尖瓣瓣叶和（或）腱索，导致三尖瓣关闭不全，随着封堵器的逐渐塑形，封堵器对三尖瓣瓣叶和（或）腱索的牵拉会逐渐减轻，三尖瓣反流可不同程度恢复；如果术后三尖瓣反流为轻度至中度，可于术后严密随访，此6例随访至术后1年，其中5例三尖瓣反流减轻至轻度，仍有1例为中度。此外，术中操作应该细心轻柔，在建立轨道时如果导引导丝经腱索内通过，需重新建立轨道，防止强行通过鞘管引起三尖瓣腱索断裂；选择封堵器大小应合适，如封堵器过大、封堵器边缘过长、腰部伸展受限，会导致释放封堵器外观近似球形，占据较大空间，影响三尖瓣关闭，随着封堵器的塑形可能进一步磨蚀三尖瓣和（或）腱索；如果合并膜部瘤右心室多出口，封堵部位宜选择对三尖瓣影响小的偏下VSD出口；释放封堵器时要避免连接封堵器的推送杆裸露在心室内，将鞘管远端推近封堵器再旋转推送杆释放封堵器，以防与三尖瓣腱索缠绕损伤，本研究中术后出现1例三尖瓣重度反流考虑即为此原因所致。

由此可见，超声心动图的筛查至关重要，我中心在治疗VSD前由经验丰富的心脏超声科医师做多切面及多角度的详细检查，观察三尖瓣是否存在形态学异常，如增厚、脱垂、附着点下移等，三尖瓣瓣叶活动度，三尖瓣瓣环是否扩张，三尖瓣反流情况，了解三尖瓣反流的机制；还需观察VSD与三尖瓣的关系、VSD类型、大小、数目、是否合并膜部瘤、如合并膜部瘤的VSD出口方向等。封堵器置入时及释放后均需行超声心动图检查，了解封堵器形态、是否存在残余分流、三尖瓣瓣叶活动度、三尖瓣反流情况、封堵器是否影响主动脉瓣运动、主动脉瓣反流情况等[13]。经上述方法筛查出的无三尖瓣器质性病变的反流VSD患者行介入治疗，封堵VSD后分流消失，心腔逐渐回缩，导致三尖瓣反流的因素解除，从而使得三尖瓣反流减少或消失。

总之，经严格筛选适应证的合并中、重度三尖瓣反流VSD患者行介入治疗安全有效，为此类疾病介入治疗提供有效的临床依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突