卒中相关性肺炎患者非发酵革兰阴性杆菌的耐药性分析

汪莉，周光泉，邓建平

(黄石市爱康医院检验科，湖北黄石435000)

卒中相关性肺炎患者非发酵革兰阴性杆菌的耐药性分析

汪莉，周光泉，邓建平

(黄石市爱康医院检验科，湖北黄石435000)

目的了解卒中相关性肺炎(SAP)患者感染非发酵革兰阴性杆菌(NFGNB)的耐药特点，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法细菌鉴定采用法国生物梅里埃API分析系统，药敏试验采用纸片扩散法，根据CLSI2008～2010年标准判读结果。结果SAP患者感染的NFGNB主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌为主。铜绿假单胞菌对庆大霉素、头孢曲松、妥布霉素耐药率均＞60%，对于铜绿假单胞菌耐药率较低的抗菌药物为阿米卡星(17.9%)、头孢他啶(27.7%)、头孢吡肟(26.8%)。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、庆大霉素、哌拉西林、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶等9种抗菌药物的耐药率均≥70%，仅对米诺环素耐药率较低为15%。嗜麦芽寡养单胞菌对复方新诺明与米诺环素耐药率较低，为4.5%和9.1%。结论了解SAP患者感染的NFGNB的耐药特点，对合理使用抗菌药物，有效控制SAP患者的感染具有十分重要的临床意义。

卒中相关性肺炎；非发酵革兰阴性杆菌；耐药率

脑卒中是当前人类三大最常见的死亡原因之一，脑卒中患者多数病情较重，老年患者较多，且多合并其他疾病，抵抗力低下，是医院感染的易感人群，感染是影响脑卒中患者病程和预后的重要因素。SAP是脑卒中的常见并发症之一,其极大程度影响患者的康复。如何有效治疗SAP对降低脑卒中患者病死率及致残率具有重要意义。目前，NFGNB已成为院内感染的重要病原菌，且耐药情况日益严峻。为了有效控制感染、为临床抗感染提供依据，我们对我院2009年1月至2011年12月此类患者感染的NFGNB的耐药性进行了调查与分析。

1 材料与方法

1.1 菌株

1.1.1 实验菌株2009年1月至2011年12月黄石市爱康医院SAP患者痰标本中分离的NFGNB228株(非重复株)，细菌的接种与分离按《全国临床检验操作规程》第3版操作，菌株的鉴定采用法国生物梅里埃API分析系统。

1.1.2 质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC35218，购至温州康泰微生物试剂公司。

1.2 抗菌药物纸片与培养基阿米卡星、哌拉西林、妥布霉素、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、头孢吡肟、左氧氟沙星、米诺环素，均为OXOID公司产品。MH琼脂为OXOID公司产品。

1.3 药敏试验采用纸片扩散法，根据CLSI2008～2010年标准判读结果。

1.4 统计学分析采用WHONET5.4版软件统计分析数据。

2 结果

2.1 病原菌分布情况2009年1月至2011年12月从我院SAP患者痰标本中共分离出469株革兰阴性杆菌，其中228株(48.6%)为NFGNB。分离的NFGNB中以铜绿假单胞菌检出率最高，共112株( 49.1%)、其次为鲍曼不动杆菌60株(26.3%)、嗜麦芽寡养单胞菌22株(9.7%)，其他NFGNB 34株(14.9)。

2.2 药敏结果3种常见NFGNB对13种抗菌药物的耐药情况见表1。

3 讨论

脑卒中患者多为高龄卧床合并有基础性疾病，机体免疫力低下，且多使用广谱抗生素，侵袭性操作多，使肺部感染的可能性大大增加。SAP是脑卒中后最常见的并发症，也是导致病人死亡的主要原因之一。有研究表明15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎[1]。

NFGNB是指一群不发酵葡萄糖、生长要求很低，毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌。近半个世纪来，NFGNB已成为医院感染的重要病原菌，对多种抗生素耐药，治疗十分困难，因而日益受到重视[2]。

表1 3种常见NFGNB对13种抗菌药物的耐药率(%)

本文资料显示2009年1月至2011年12月期间从我院SAP患者痰标本中共分离出469株革兰阴性杆菌，其中228株(48.6%)为NFGNB。分离出的3种常见的NFGNB，以铜绿假单胞菌检出率最高112株(49.1%)、其次为鲍曼不动杆菌60株(26.3%)、嗜麦芽寡养单胞菌22株(9.7%)。研究结果显示这期间我院SAP患者感染的NFGNB中铜绿假单胞菌(PAE)检出率占第一位。PAE广泛分布于水、空气、土壤以及正常人体皮肤、呼吸道与肠道黏膜中，为条件致病菌。当人体抵抗力下降时容易引起感染[3]。在住院患者中定居的概率增加，尤其是那些长期住院和已接受过广谱抗生素治疗的患者[4]。PAE天然对多种抗菌药物不敏感，所有的抗菌药物在治疗过程中均可产生耐药，其原因主要是该菌存在主动外排泵、外膜通透性极低、产生多种水解抗生素的酶(青霉素酶、AmpC酶和金属酶)等[5]。我院SAP患者分离PAE对大多数抗生素耐药率高，对头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素耐药率均超过了60%，对哌拉西林、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南耐药率在30%～50%之间，对阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶耐药率较低，小于30%。对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为47.3%、43.8%远高于王辉等报道[6]，对阿米卡星的耐药率最低为17.9%与马淙等报道相近[7]。PAE引起的感染多重耐药现象日益严重，在治疗该菌引起的感染时，应结合抗菌药物敏感试验同时考虑该菌的耐药机制，如利用氨基糖苷类药物阿米卡星，其对多数氨基糖苷类钝化酶稳定且能提高PAE的外膜通透性，可作为联合用药之一。

本资料3种常见NFGNB中鲍曼不动杆菌(ABA)的感染率是第二位，仅次于PAE，近年来在院内感染中比例呈明显上升趋势，其耐药率逐年升高。ABA分布于自然界和医院环境中，是人类皮肤、呼吸道、胃肠道、生殖道的正常菌群，也是一种条件致病菌，可引起各种感染和医院感染[3]。此研究中该菌对亚胺培南在内的抗生素耐药率均很高，其主要原因可能为广谱抗生素特别是碳氢霉烯类抗生素的广泛应用导致大量耐药菌株产生。有研究发现，耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌可产生一种能够水解碳氢霉烯类抗生素的β-内酰胺酶[8]。ABA极易以质粒结合方式获得耐药性，可有多种耐药质粒共存[9]，从而使其具有多重耐药性。我院SAP患者分离ABA对大多数抗生素耐药率很高，多重耐药现象严重，对亚胺培南、庆大霉素、哌拉西林、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶等9种抗菌药物耐药率均超过了70%，仅对米诺环素耐药率较低，为15%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为71.7%、65%远高于何祖光报道[10]。近年来，ABA的多重耐药菌株检出率不断升高，甚至出现泛耐药菌株，临床可选择的抗生素很少，给治疗带来了很大的困难。对治疗此菌引起的感染可考虑使用米诺环素或联合用药。

嗜麦芽寡养单胞菌(SMA)是一种主要的医院感染菌，对大多数常用的抗生素如氨基糖苷类和很多β-内酰胺类(包括碳青酶烯类)天然耐药[3]。SMA的耐药机制主要有：外膜通透性降低、外排系统、各种水解酶的产生及靶位迅速突变等。其中膜屏障、排泵的作用及整合子-基因盒是造成多重耐药的主要因素[11]。SAP患者抵抗力低下，临床多使用创伤性治疗，使用广谱抗生素如碳青霉烯类药物的频率也越来越高，这些均导致SMA的分离率日渐增加。我院SAP患者分离的SMA对左氧氟沙星耐药率较高超过了30%，对复方新诺明与米诺环素耐药率较低，为4.5%和9.1%。因此在药敏结果报告前的经验治疗可使用米诺环素和复方新诺明。

脑卒中患者多为老龄卧床、伴有基础疾病，易发生意识障碍，免疫力低下；且随着临床抗菌药物的广泛应用，以及多种侵袭性操作的临床介入，使得SAP患者NFGNB的感染率大大提高，耐药性不断增强，常出现多重耐药菌感染，这使得感染呈现复杂性、难治性等特点，加重了患者的病情，增加病死率。

由于NFGNB感染在SAP患者中较常见，总体耐药率高，合理有效地使用抗菌药物对患者的治疗与预后有重要影响。因此临床应重视微生物学检查，根据实验室的药敏结果合理用药，这对减缓细菌耐药产生，控制医院感染具有重要意义。

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R446.5,Q939.92,R563.1+9

A

1674-1129(2013)03-0245-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.016

汪莉，女，1973年9月生，汉族，主管技师，主要从事临床微生物检验工作。