妊娠期缺铁性贫血网织红细胞血红蛋白量和低色素红细胞百分比的临床意义

胡爱根，李清祥，周美英，雷震

(1、丰城矿物局职工总医院，江西丰城331141；2、南昌市第三医院，江西南昌330009；3、南昌市第九医院，江西南昌330002)

妊娠期缺铁性贫血网织红细胞血红蛋白量和低色素红细胞百分比的临床意义

胡爱根1，李清祥2，周美英2，雷震3

(1、丰城矿物局职工总医院，江西丰城331141；2、南昌市第三医院，江西南昌330009；3、南昌市第九医院，江西南昌330002)

目的研究外周血网织红细胞血红蛋白量(CHr)，与低色素性红细胞百分比(Hypo%)对孕妇缺铁性贫血筛检的应用价值。方法应用ADVIA2120血液分析仪检测外周血红细胞参数红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、Hypo%、红细胞分布宽度(RDW)及CHr、网织红细胞百分比(Ret%)，同时测定血清铁(SI)的指标。结果妊娠期IDA患者的CHr,RBC系统的参数RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC、Hypo%、RDW及SI较非IDA组和正常妊娠组差异有统计学意义(P＜0.05);Ret%差异无统计学意义(P＞0.05)。IDA组的CHr为(26.8± 3.4)pg,Hypo%(7.5±3.7)%；非IDA组的CHr为(30.9±2.4)pg，Hypo%(1.6±1.6)%；正常妊娠组的CHr为(33.9±2.2)pg，Hypo%(0.7± 0.8)%，3组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。在临界值29.0 pg,CHr的灵敏度81.0%，特异性93.0%，受试者工作特征(ROC)曲线面积是0.929；在临界值6%，Hypo%的灵敏度78.0%，特异性95.0%，ROC面积是0.933。结论CHr和Hypo%的检测可作为诊断孕妇IDA的早期敏感指标；结合两者可提高IDA的明确诊断及指导孕妇摄入营养提供科学依据。

网织红细胞血红蛋白；低色素性红细胞百分比；缺铁性贫血；妊娠

妊娠早期贫血会引起胎盘激素的释放，例如促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇(Cortisol)，继而引发子宫收缩并阻断胰岛生长素(IGF)的释放，IGF是胎儿生长发育重要的合成代谢激素。贫血和缺氧也可影响胎盘的生长发育，例如非正常的胚胎滋养层入侵和组织缺氧因子(HIF)的释放[1]。贫血患者循环血量的减少而导致早产、低体重儿出生率增高或最终增加产后输血的几率[2]。妊娠早期贫血以缺铁性贫血(IDA)最常见。骨髓铁染色是诊断铁缺乏的金标准，但具创伤性且存在取样误差，不易被孕妇本人及家属接受[3]，临床上对于缺铁的筛查，传统方法主要依赖于常规血液学参数和铁代谢指标，但是铁蛋白等生化指标的检测较昂贵、费时，影响因素较多，结果具有一定的局限性。近年来，随着全自动血液分析系统的不断更新，具备网织红细胞(RET)流式细胞仪法分析系统可检测网织红细胞血红蛋白含量(CHr)和低色素性红细胞百分率(Hypo%)。CHr的检测被认为是早期诊断铁缺乏敏感、特异的指标，而国内对Hypo%的研究较少，我们在结合传统IDA诊断指标的基础上，对CHr和Hypo%进行重点实验以探讨两者在单独及联合试验中对IDA的诊断意义。

1 材料与方法

1.1 标本来源研究对象为丰城矿物局职工总医院和南昌市第三医院2008年10月至2012年1月门诊产科初诊孕妇(孕周12～16周)，在该院均经心电图、B超、实验室检查无异常者肝、肾功能、血糖正常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物阴性(保护性抗体除外)，血常规白细胞(WBC)计数(4.0～10.0)×109/L且中性粒细胞百分比50%～70%，血小板(PLT)计数(100～300)×109/L，年龄22～38岁。

1.1.1 贫血组贫血患者Hb＜110g/L为238例。其中：(1)IDA孕妇组(妊娠期Hb＜110g/L和血清铁＜10.7μmol/L的孕妇):78例。妊娠期IDA诊断标准参照《妇产科学》国内标准及《全国临床检验操作规程》(第3版)：Hb＜110g/L、血清铁(SI)＜10.7μmol/L及外周血涂片见红细胞(RBC)有小细胞低色素性改变，具有明确的缺铁原因。排除基础性疾病及肿瘤等慢性贫血患者；(2)非IDA孕妇组(妊娠期Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L):160例。

1.1.2 正常孕妇组妊娠期Hb≥110g/L，SI≥10.7μmol/L共100例。

1.2 仪器与试剂(1)ADVIA2120血液分析仪(德国BAYER医疗诊断设备有限公司)；标准品(德国BAYER医疗诊断设备有限公司)、质控品(仪器配套全血五分类质控品)和配套试剂(德国BAYER医疗诊断设备有限公司)；(2)德灵MAX全自动生化仪、校准品及质控品(美国德灵诊疗用品公司)；SI试剂盒(英国朗道RANDOX公司)。(3)瑞吉(Wright Giemsa)染色液(珠海贝索生物技术有限公司提供)。(4)光学显微镜：OLYMPUS光学显微镜，型号CX31 (日本奥林巴斯产品)。

1.3 检测方法

1.3.1 血标本采集和处理乙二胺四乙酸二钾(EDTAK2)抗凝血：用抗凝剂EDTAK2真空试管(江苏康健医疗用品有限公司，规格13×75mm)空腹采集静脉全血2ml，EDTA2浓度为1.8～2.2mg/ml，轻轻颠倒混匀8～10次；室温2h内完成全血细胞计数及CHr测定；余样4h内制备血涂片。血清：用无添加的真空试管(江苏康健医疗用品有限公司，规格13×100 mm)空腹采集静脉全血3 ml，置37℃水浴1～2 h完全凝固后，以3500～4000 g离心5 min，分离血清，4h完成血清铁的测定。

1.3.2 全血细胞计数及CHr测定ADVIA2120血液分析仪每半年由厂家统一校准，并进行校准验证；在校准有效期内参加江西省临床检验中心的室间质量评价，结果合格。每日检测临床标本前采用仪器配套质控品进行室内质量控制，质控结果合格，标本严格按照仪器操作规程进行检测。对于仪器报警、检测结果有各种异常的标本进行重复测定，必要时镜检复核。各项血细胞检测参数包括CHr、RBC、Hb、Hypo%、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞分布宽度(RDW)、网织红细胞百分比(Ret%)。

1.3.3 SI测定德灵MAX全自动生化仪每年由厂家统一校准，并进行校准验证；在校准有效期内参加江西省临床检验中心的室间质量评价，结果合格。每日检测临床标本前采用高、低两质控品进行室内质量控制，质控结果合格。标本严格按照仪器及试剂盒操作规程进行检测。

1.3.4 血涂片检查具有临床检验中级任职资质并在血常规岗位超过10年的工作人员，按《全国临床检验操作规程》(第3版)的要求以抗凝全血制备1张良好的血涂片，进行瑞特染色，自然干燥后用高倍镜(必要时油镜)观察RBC形态，统计低色素小红细胞的百分比(约观察500个RBC)。参照《全国临床检验操作规程》(第3版)的标准，以RBC大小不均，小细胞为主，有明显的中心淡染区扩大来判断异常RBC的形态和数量。

1.4 统计学方法采用SPSS 11.0软件。检测数据采用，采用两个独立样本的t检验分析组间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。按照《妇产科学》国内标准及《全国临床检验操作规程》(第3版)选择CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH临界值并用受试者工作特性(ROC)曲线描述各参数的诊断效率，计算各临界值的诊断灵敏度和特异性，以灵敏度为纵座标代表真阳性率，特异性为横座标代表假阳性率，作ROC曲线图并计算曲线下面积。

2 结果

2.1 全血RBC参数测定结果IDA组的RBC、Hypo%、MCV、MCHC、MCH、RDW与非IDA组和正常孕妇组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。非IDA组Hypo%、MCH、Hb与正常孕妇组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；其余项目2组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 3组RBC参数检测结果比较

2.2 各组CHr、Ret%及SI结果比较IDA组的CHr、SI均低于非IDA组及正常孕妇组(P＜0.001)；非IDA组3项指标与正常孕妇组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。Ret%3组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3组CHr、SI和Ret%检测结果比较

2.3 各参数不同临界值对IDA的诊断效率按照《妇产科学》国内标准及《全国临床检验操作规程》(第3版)选择CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH临界值并计算各参数对IDA的诊断效率。结果显示在CHr＜29.0pg对IDA的诊断灵敏度为81%，特异性93%，诊断效率89.3%；在Hypo%≥6%分别为78%和95%，诊断效率为89.5%，略高于CHr。同时符合两者条件时灵敏度72%，而特异性高达99%，大大提高诊断的准确性。MCV、MCH、RDW三者灵敏度均明显低于CHr和Hypo%。诊断特异性除RDW外，其余参数与CHr和Hypo%无差异。CHr的临界值越低，其灵敏度越低，特异性越高；Hypo%的临界值越高，其灵敏度越低，特异性越高，在Hypo%≥8%时其特异性达到100%。

2.4 血涂片检查结果选择Hb＜110g/L和SI＜10.7μmol/L的标本共100例，用高倍镜(必要时油镜)观察RBC形态，其中有78例标本镜下显示RBC形态明显大小不均，小细胞为多见，约占40%～85%且有明显的中心淡染区扩大，此78例定为IDA组；选择Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L的标本共170例，其中160例镜下RBC形态无明显异常，余下10例镜下RBC形态大小不一，此160例定为NIA组；选择Hb≥110g/L和SI≥10.7μmol/L的标本共100例，镜下RBC形态均无明显异常，此100例为正常对照组。

2.5 ROC曲线ROC曲线面积最大者为Hypo%，r＝0.933，标准误SE＝0.019，P＜0.001；其次为CHr，r＝0.929，标准误SE＝0.019，P＜0.0001；MCV为W＝0.911，SE＝0.021，P＜0.0001；MCH、MCV、RDW均为r＝0.778，SE＝0.031，P＜0.0001。

3 讨论

IDA的定义是正常人体内的储存铁缺乏或超出需求引起的血细胞容积持续性降低而导致的Hb浓度下降，属小细胞低色素性贫血，是最常见的营养缺如之一[4]。妊娠期IDA是由于胎儿生长发育及妊娠期血容量的增加，对铁的需要量增加，孕妇对铁摄取不足或吸收不良所引起。

临床上对于缺铁的筛查，传统方法主要依赖于常规血液学参数和铁代谢指标，骨髓铁染色是诊断铁缺乏的金标准[3]，但具创伤性，不易被孕妇接受，不能作为常规诊断指标使用。传统RBC指标如MCV、MCH、MCHC在患者可能发生贫血甚至已经发生时仍然没有变化或变化很小。由于成熟RBC生存时间约120d，每天约20ml RBC被更新(相当于血循环的1%)，限制了RBC各项指标(如MCV、MCH、MCHC)及时反应其活性变化的能力，如MCV是平均红细胞体积，小体积RBC要达到一定比例才足以明显影响这个指标，因此，仅根据Hb、MCV、MCH、MCHC极易漏诊早期铁缺乏。本实验研究重点是CHr和Hypo%在孕期IDA时的改变。CHr比RET浓度和体积更稳定，随着RET成熟其体积会缩小，Hb浓度也会随着体积的减小而增加，但RET的Hb含量变化很小，CHr是铁缺乏早期敏感指标，与Hb含量相关性好，本研究Hb和CHr的(r＝0.516，P＜0.001)，也印证了这一关系。Hypo在已经缺铁但还未发生贫血时就开始增加[6]，长期铁缺乏会缓慢刺激RBC使细胞内Hb浓度下降，形成低色素性RBC，而且Hypo增加不受其他因素(例如感染或炎症)干扰[7]，当Hb含量降低时，Hypo%会增加，与Hb含量呈负相关。BAYERADVIA2120血液分析仪通过专用鞘流系统检测参数CHr和Hypo%，两者可用于临床评估制造RBC的铁含量，监测铁及促RBC生成素(EPO)治疗进展，以及肾性贫血缺铁诊断。尤其是Hypo%参数已被美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南收录并推荐其作为诊断IDA的检测指标。

实验结果显示，当CHr＜29.0pg时，其灵敏度为80%略高于Hypo%≥6%的78%；其特异性93%略低于Hypo%≥6%的95%；同时满足两者条件，灵敏度下降至73%，但特异性提高到99%，其余指标MCV，MCH，RDW的灵敏度和特异性均不如CHr和Hypo%的改变，说明两者可作为IDA的辅助诊断指标。以不同临界值计算，两者敏感性都不很高，但在Hypo%≥8%时特异性可达100%。国外文献报道有学者倾向首选CHr用于筛检IDA，有的则注重Hypo%，将两者联合起来的文章较少报道。国内多关注CHr而较少提及Hypo%。本研究结果认为参数Hypo%在筛检IDA时的作用并不亚于CHr，甚至其诊断效率还略优于CHr。瑞士学者Krafft A[7]明确阐述过Hypo可以作为IDA筛选的首选指标，意大利学者Nicola T[8]认为在Hypo%＞10%时诊断IDA有绝对特异性，应首选指标Hypo%。而本实验结果Hypo%≥8%时特异性颇高，可明确辅助诊断IDA，并显示Hb和Hypo%呈负相关(r＝－0.512，P＜0.001)；CHr和Hypo%也呈良好负相关(r＝－0.773，P＜0.001)。综上所述CHr和Hypo%的检测可作为诊断孕妇IDA的早期敏感指标。

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A

1674-1129(2013)03-0241-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.015

胡爱根,男，本科学历，主管技师，主要从事临床检验工作。

雷震，副主任技师。