应用锁定加压钢板微创治疗桡骨远端C型骨折的临床研究

王国敬，赵红林，李玉峰，吴玉贞，王国纬，刘艳辉

（河北省衡水市第二人民医院骨科，河北衡水053000）

·论 著·

应用锁定加压钢板微创治疗桡骨远端C型骨折的临床研究

王国敬，赵红林，李玉峰，吴玉贞，王国纬，刘艳辉

（河北省衡水市第二人民医院骨科，河北衡水053000）

目的评价锁定加压钢板微创治疗桡骨远端C型骨折的临床效果。方法采用锁定加压钢板微创治疗桡骨远端C型骨折35例，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急诊手术7例，余均在伤后3～5d内手术。结果随访2～18个月（平均7.3个月）。术后骨折均愈合，无切口感染、畸形愈合、尺腕综合征发生，掌倾角、尺偏角、桡骨短缩及关节面塌陷均获明显改善，腕关节功能按照Gartland-Werley评价系统进行评估，优28例，良7例。结论克氏针撬拨复位结合锁定加压钢板内固定微创治疗桡骨远端C型骨折，术中无需剥离过多骨膜，尽量不干扰骨的生长环境，最大限度保护了骨的血运，有利于骨折愈合，锁定加压钢板增加固定稳定性，防止复位丢失，可早期功能锻炼，减少并发症，临床效果良好。

桡骨骨折；内固定器；外科手术，微创性

AO分型的C型不稳定骨折，常需要手术治疗，手术方法有多种。笔者采用克氏针撬拨结合锁定加压钢板内固定微创治疗桡骨远端C型骨折35例，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年10月—2011年5月住院桡骨远端C型骨折患者35例，男性20例，女性15例，年龄19～70岁，平均46岁，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急诊手术7例，余均在伤后3～5d内手术。术中植骨6例，术中掌侧固定25例、背侧固定7例、掌背侧联合固定3例。

1.2 手术方法：手术室臂丛麻醉下，取仰卧位，气囊止血带止血，根据骨折移位情况选用掌侧Henry切口、背侧切口或桡侧切口。①掌侧Henry切口T型锁定加压钢板固定，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间做纵形切口约3cm，切开皮肤钝性分离皮下，将拇长屈肌腱拉向桡侧，正中神经和其他肌腱拉向尺侧，注意保护桡动脉，切开旋前方肌，切开部分关节囊，暴露桡骨骨折断端及远端关节面，牵引下克氏针撬拨协助复位，恢复桡骨远端关节面的平整、桡骨轴向长度、掌倾角及尺偏角，克氏针临时固定，放入3.5mm掌侧T型锁定加压钢板，取等长钢板按其在近端体表投影钉孔处皮肤做约0.5cm小切口，血管钳钝性分离皮下组织，注意勿损伤正中神经、桡动脉及屈肌腱，克氏针临时固定钢板远近端，C型臂透视下证实骨折对位及对线良好，钢板近端位于骨干中心，拧入远端锁钉后，拧入近端锁钉。②背侧切口2.0mm背侧锁定加压钢板固定，取腕背侧常规纵切口，约3cm，根据骨折选择合适肌间隙暴露背侧关节面，牵引下克氏针撬拨协助复位，恢复桡骨远端关节面的平整、桡骨轴向长度、掌倾角及尺偏角，克氏针临时固定，放入2.0mm背侧锁定加压钢板，取等长钢板按其在近端体表投影钉孔处皮肤做约0.5cm小切口，血管钳钝性分离皮下组织，克氏针临时固定近端，C型臂透视下证实骨折对位及对线良好，钢板近端位于骨干中心，拧入远端锁钉后，拧入近端锁钉。③掌背侧联合切口，根据骨折情况选用3.5mm掌侧T型锁定加压钢板或2.0mm背侧锁定加压钢板远端固定，联合切口便于复位固定，必要时植骨治疗。

1.3 术后处理：术后24～48h拔出橡皮引流条，术后第1天行指间关节、掌指关节、肘关节及肩关节功能锻炼，术后3周撤除石膏，行腕关节主动功能锻炼，逐渐加大锻炼强度及次数。

1.4 统计学方法：应用SPSS11.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析及q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者均获随访，随访2～18个月（平均7.3个月），骨折均愈合，愈合时间6～10周。

根据患者术前、术后及随访时复查X线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨短缩及关节面，术前与术后及随访时差异有统计学意义（P＜0.05），而术后与随访时比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明随访结束时较术后复位无明显丢失。见表1。

按照社会心理生活量表评分，最终得分（38±5）分，按照Gartland-Werley评价系统进行评估，优28例，良7例。

表1 术前、术后及随访时观察项目比较 （n=35，±s）

表1 术前、术后及随访时观察项目比较 （n=35，±s）

*P＜0.05与术前比较（q检验）

检测时间掌倾角（°）尺偏角（°）桡骨短缩（mm）关节面塌陷（mm）术前18.4±10.3 14.7±4.4 6.1±2.0 5.2±3.7术后 8.8±3.7*17.3±6.3*0.6±0.4*0.7±0.3*随访时8.5±3.1*16.9±7.0*0.7±0.5*0.7±0.3*

3 讨 论

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的地方，容易发生骨折，尤以老年骨质疏松患者多见，也有部分高能量损伤的年轻患者，其发生率约占急诊骨折患者的17％。

桡骨远端干骺端背侧畸形愈合常常会导致腕骨对位对线改变，会引起腕骨背侧不稳定，而且桡骨短缩会影响跨腕关节的肌腱工作长度，从而导致桡骨远端骨折畸形愈合使患者握力下降。部分患者有不同程度腕关节疼痛及活动受限，可能与三角纤维软骨复合体损伤和下尺桡关节炎有关，三角纤维软骨是腕关节稳定的重要结构，桡骨远端骨折常合并其损伤，造成下尺桡关节不稳或旋转功能障碍而出现疼痛［1］。自1996年瑞士AO组织Daniel教授等首先提出桡骨远端三柱理论，其中桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱（承力柱）主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱（控制柱）控制腕部的旋转运动，这在活体实验及骨科临床中已得到证实，应用三柱理论有助于术前计划时指导如何复位及固定每一关节内骨折块［2］。正常情况下桡骨远端承受80％轴向负荷，而三角软骨和尺骨小头仅承受20％，当桡骨远端背侧成角达到45°，65％负荷会直接作用于尺骨，其余载荷则偏心性集中于桡骨背侧关节面；如桡骨远端治愈后仍残存＞20°背侧反向成角，尺倾角＜10°或关节面存在2mm以上错位，将不可避免发生握力减退或桡腕关节疼痛。研究［2］证实，晚期的功能结果与存留畸形有直接关系，可见对于部分粉碎及不稳定骨折，尤其AO分型的C型骨折，C型骨折属于不稳定骨折中的完全关节内骨折，这一类骨折包括所有的骺与骨干完全分离的桡骨远端骨折同时累及关节面，手术整复固定对于恢复关节外的各种角度及关节面的连续性作用肯定，传统手术方案有几种方法，包括闭合复位克氏针内固定加石膏托外固定、闭合复位外固定架（桥接或非桥接，加或不加克氏针）以及切开复位钢板内固定。目前骨科学界骨折治疗观点已经由AO强调的“早期恢复骨折解剖学的连续性和力学的完整性”这一生物力学观点转变为BO的“重点维护局部软组织血运”这一生物学为主的骨折治疗观点，AO从原始的理论依据“一期的坚强固定，重新恢复骨骼解剖学的连续性和力学的完整性”转变为“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡”，在此理念下，锁定加压钢板被引入了，其优点：①锁定增加稳定性，螺钉头和钢板孔具有螺纹，可以锁定，对骨折端产生良好的稳定作用，防止骨质疏松导致的螺钉松动及骨折再移位；②操作方便，螺钉为自攻自钻型，减少操作步骤和节省手术时间；③符合BO理念，有利于骨折愈合，作为内固定支架，钢板与骨之间留有缝隙，改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运，有利于骨折愈合；④加压作用，允许普通松质和皮质骨螺钉与锁定螺钉组合式应用，运用加压固定原理，达到加压目的；⑤螺钉和钢板可以形成不同方向的成角锁定，提高了内置物的抗拔出力，尤其适用于干骺端粉碎性骨折，更适合于骨质疏松的患者；⑥固定坚强，有利于腕关节早期功能锻炼。Jeudy等［3］对75例桡骨远端C型骨折进行对比分析，认为外固定结合克氏针治疗6个月时功能较锁定加压钢板差，1年后功能基本一致，而锁定加压钢板治疗的桡骨远端解剖恢复情况更好。国内有学者［4］认为，对于C型骨折，在正确操作和处理好背侧移位及缺损的前提下，锁定加压钢板可以满足固定要求，并能避免一些并发症，如肌腱磨损、断裂等，所有可以使用普通接骨板和螺丝钉进行固定的骨折均为锁定加压钢板系统的临床适应证。

采用C型臂透视下克氏针撬拨复位结合锁定加压钢板微创治疗桡骨远端C型骨折，术前分析X线片及CT检查，根据骨折类型、骨折移位方向及伴随局部软组织损伤情况决定手术入路，一般有掌侧

和背侧以及掌背侧联合入路方式。一般认为骨折远端向掌侧移位为主时，选择掌侧入路；骨折远端向背侧移位明显、背侧干骺端粉碎的关节内和关节外骨折及桡骨茎突骨折时选择背侧入路。姜保国等［5］关于桡骨远端治疗建议中提到，掌侧人路金属接骨板螺钉可以对绝大多数背侧移位骨折进行有效地固定。有时根据手术需要，可选择掌背侧联合协同操作。本研究结果显示，采用克氏针撬拨协助复位，在尽量减少骨折周围软组织损伤下，有限切开锁定加压钢板有效固定，最大限度保护了骨的血运，有利于骨折愈合，锁定加压钢板增加固定稳定性，防止复位丢失，可早期功能锻炼，减少并发症，临床效果良好。

［1］于亚东，邵新中，雷芳，等.桡骨远端关节内骨折远期腕关节疼痛的病因分析［J］.中华关节外科杂志，2010，30（2）：8-9.

［2］王满宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治疗的AO原则［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：494.

［3］JEUDY J，STEIGER V，BOYER P，et al.Treatment of complex fractures of the distal radius：a prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating［J］.Injure，2012，43（2）：174-179.

［4］董强，马信龙，马宝通，等.LCP钢板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较［J］.中华骨科杂志，2012，32（3）：249-253.

［5］姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2010，30（11）：1053-1056.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2013）06-0692-03桡骨远端骨折是骨科比较常见的骨折，大部分骨折可以通过非手术治疗获得较满意疗效，但对于

2012-06-26；

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王国敬（1978-），女，河北枣强人，河北省衡水市第二人民医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.026