《伤寒论》临证次第思想浅析

罗远势 刘力红

广西中医药大学，广西 南宁 530001

《伤寒论》临证次第思想浅析

罗远势 刘力红

广西中医药大学，广西 南宁 530001

《伤寒论》中的临证次第思想是非常深刻的，从理、法、方、药各个方面为我们诠释了次第的重要性。并告诫医者临证时必须严格依照次第治疗疾病，这样才能取得理想的效果。

伤寒论；临证；次第；思想

《伤寒论·伤寒例》曰：“伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医，医人又不依次第而治之，则不中病，皆宜临时消息制方，无不效也”。说明伤寒的病情是随着日程由浅入深，逐渐加重的，应该根据病情的发展情况决定治法和方药。论中明确提出了 “次第”一词，指出次第之于临床的重要性，告诫医者临证时必须严格依照次第治疗疾病，这样才能取得理想的效果，才不至于延误病情而坏事。

《伤寒论》原文三百九十八条中，虽无次第之名，但却有次第之实。如论中多处条文使用 “先”、“先与”，“后”、“后与”等词，即是明证。说明了仲景临证治病是很注重次第的。《伤寒论》中的临证次第思想是非常显著和深刻的，从理、法、方、药各个方面为我们诠释了次第的重要性。现简述如下。

1 理之次第，即六经次第

伤寒致病是一个有规律可循的发展变化过程，它体现在六经的传变上，而六经的传变是有次第的。原文第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条 “伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”269条 “伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”270条 “伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”虽然这几个条文的精神核心是重在讲传经与否主要以脉证为依据，而不是以日数为断，但一方面也揭示了六经传变是有次第的。正如明代医家方有执所言：“一日二日三四五六日者，尤言第一第二第三四五六之次序也。”［1］清末名医郑钦安亦言：“若三阳之外邪不解，则必传于三阴。三阳三阴为病，有界限、有次第。”［2］《医宗金鉴》亦言：“伤寒之邪，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之，此传经之次第也。”［3］仲景之六经辨证是以三阳经统摄六腑，三阴经统摄五脏，以反映脏腑经络的病理变化。概括的讲，凡风寒初客于人体，因太阳为六经之藩篱，故必先受邪，反映出来太阳经表不利、荣卫失和的证候，便是太阳病。邪由表入里，或传少阳或传阳明。若反映出胃家实的证候，便是阳明病。若正邪纷争在胁下，反映出少阳枢机不利的证候，便是少阳病。三阳病尽，若正虚无力，则邪气内入三阴。因太阴为三阴之首，故太阴首先受邪，继则少阴，后为厥阴。这就是通常情况下六经病之次第。而 《金匮要略》的开篇就是 “脏腑经络先后病脉证第一”，篇中不仅论述了脏腑经络的病理次第，还提到了表里缓急和痼疾卒病的治疗次第问题。仲景高屋建瓴，先从理上揭示邪气侵犯人体的致病过程是有次第的，提醒医者临证时要注意把握疾病的证候层次，才能作出相应的治疗。

2 法之次第

法，即法则，是指导治疗的原则和方法。柯琴有言：“当知仲景治法，悉本＜内经＞……其于表虚里实，表热里寒，发表和表，攻里救里，病有浅深，治有次第，方有轻重。”［4］指出并肯定了仲景在治法上是很注重次第的，其临证次第思想源于 《内经》。《伤寒论》治法的次第主要体现在表里同病的救治上。所以，下面将围绕表里先后治法进行论述以阐明 《伤寒论》之治法次第思想。

在疾病有表证和里证同时存在时，把握什么样的原则和方法来处理，就是表、里、先、后的治疗方法。在 《伤寒论》中表里同病的治法有三个方面：先表后里、先里后表、表里同治。

2.1 先表后里 一般情况下，外邪触犯太阳，然后由表入里，据 《素问·标本病传论》先病为本，后病为标的理论，则当先治其表，后治其里。尤其是在表里同病，里为实证时，先表后里更为治疗之常法。如原文第44条 “太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”第90条：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。”此两条为表兼里实证治疗次第的总纲，即先解表、后攻里是表兼里实证的治疗原则。须指出的是，此处之“下”，并非特指下法，实赅攻邪诸法而言，举凡清热、泻火、逐痰、利水、祛瘀、攻下、涌吐等，皆可谓之 “下”。因外感热病里实之证，以阳明里热尤其是腑实证最具有典型意义，故仲景行文多以下法为例，示人里实当以攻邪为原则，如厥阴篇之 “厥应下之”等，即属此例。论中多次举例说明了先解表后攻里这一治疗原则。如106条的桃核承气汤，152条的十枣汤，164条的大黄黄连泻心汤，170条的白虎汤等等，都属表兼里实证，皆是先解表，后攻里。

2.2 先里后表 据正气为本，邪气为标，脏腑为本，肌表为标之理，则治法又有先里后表之原则。表证兼里虚里寒，《伤寒论》中根据具体情况，有先温里后解表的，也有温散兼行的，但先温里后解表是其常法。 《素问·评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗生于中焦水谷，所以发汗既要有充分的津液，又要有足够的阳气。再者，中药发汗，是通过人体之正气来运药以驱邪外出，若里气虚弱无力运药，则不能够振奋力量袪邪外出，即便服解表药也发不出汗来。故对表证兼里虚里寒的，尤其里虚里寒较重时，必须先温补后发汗。此原则后世称之为“虚人伤寒建其中”。如论中102条的小建中汤，177条的炙甘草汤，91条和225条的四逆汤等等，都属表兼里虚里寒证，治疗的原则都是先温补里虚，后方行解表。亦有温

补之后，阳回正复，不用解表而表自愈者。尤其是91条，仲师还将其写入 《金匮要略》的首篇 《脏腑经络先后病脉证第一》，足以说明先温里后解表的原则性和重要性。

2.3 表里同治 表里同治，即表证和里证同时治疗。《伤寒论》中表里同治的运用是有前提的：一是表里证的病机关系密切，二是里证不是大虚大实。符合这两个前提的，一般都表里同治。比如原文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”本条是外有表寒，内有郁热之证。里热是因寒邪闭表太甚所致，表里证的病机关系非常密切，里证又不是大实大虚，所以用大青龙汤外散表寒、内清郁热，属表里同冶。类似这种情况的，还有第18条的桂枝加厚朴杏子汤，34条的葛根黄芩黄连汤，40条的小青龙汤，74条的五苓散，163条的桂枝人参汤等等，都是表里同治。

此外，《伤寒论》治法的次第还有 “先阳后阴”，即在阴阳两虚的情况下，往往是以救阳为先、为主。如原文第29条原为阴阳两虚，因治不得法而加剧，处理的原则是先扶其阳，轻者予甘草干姜汤温扶中阳，重者予四逆汤回阳救逆，待阳复之后，再行救阴。

3 方药之次第

《伤寒论》中方药的次第一方面体现在治疗的作用上，即功效的轻重缓急上，一般是先用较和缓的方药，后用较峻烈的方药，避免过伤正气。尤其是在攻邪的时候，这一思想更为突出。如原文209条在燥屎尚未确定的情况下，先用泻下力较缓的小承气汤，后用峻下之大承气汤。诸如此类，还有311条之甘草汤与桔梗汤，351条和352条之当归四逆汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤等等。另一方面体现在方剂本身的结构上，《伤寒论》制方不仅法度严谨，方中的药物亦严格按照先主后次的顺序进行排列，君臣佐使井然有序。以麻黄汤为例，麻黄发汗解表是君药排第一位，桂枝透营达卫是臣药排第二位，杏仁降利肺气是佐药排第三位，甘草为佐使药排最后一位。论中虽然不是每一个方子的药物都严格依照君臣佐使来排列，但绝对都是主药排在前，次药排在后的，遣药组方，次第严谨，不是随随便便想哪味就写哪味的。正如我的导师刘力红教授所说：“《伤寒论》方剂中药物的排列次序是有规矩的，不容乱来。这有些像当今领导出场，谁走先谁走后是有严格规定的，这就是身份等级的象征。所以经方里排列在前的往往是君药、主药。”［5］

以上是从理、法、方、药四个方面对 《伤寒论》临证次第思想的大概论述。《伤寒论》临证次第思想在临床实践中，尤其在处理复杂多变的临床问题时是极具指导意义的。它告诫医者临证时必须审主次、分先后，这样面对疾病时就能条理清晰、心中有数，处方遣药才会经权不紊。正如《大学》所言：“物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣”。

［1］方有执撰.储全根等校注.伤寒论条辨 ［M］.北京：中国中医药出版社，2009：5.

［2］郑钦安著.周鸿飞点校.中医火神派三书 ［M］.北京：学苑出版社，2007：138.

［3］吴谦等编.医宗金鉴 ［M］.上册.北京：人民卫生出版社，2002：200.

［4］柯琴撰.王晨等校注.伤寒来苏集 ［M］.北京：中国中医药出版社，2008：172－173.

［5］刘力红.思考中医［M］.桂林：广西师范大学出版社，2008：383.

4 结论

建立的高效液相色谱柱后碘衍生化荧光检测法检测羊乳以及羊奶粉中的黄曲霉毒素M1和黄曲霉毒素B1方法，具有准确、快速、简便的优点。且测量的范围满足标准限量的检测要求。

参考文献

［1］食品中真菌毒素限量GB2761-2011［S］.2011

［2］食品中黄曲霉毒素Ml与B1的测定方法GB／T 5009.24-2010［S］.2010.

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［4］涂文升.高效液相色谱法同时检测食品中四种黄曲霉毒素 ［J］.中华预防医学杂志，2002，36（5）：343-345.

［5］李佐卿，章再婷，谢东华，等.免疫亲和柱高效液相色谱法快速测定牛奶和奶粉中黄曲霉毒素M1、B1、B2、G1、G2［J］.理化检验——化学分册，2005，41：406-408.

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（收稿日期：2013.05.17）

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1007－8517（2013）13－0035－02

2013.05.18）