鼻缺损修复术中衬里组织的修复

王 盛 尤建军 王欢 徐奕昊 胡小东 刘 征 田 乐 范 飞

鼻缺损修复术中衬里组织的修复

王 盛 尤建军 王欢 徐奕昊 胡小东 刘 征 田 乐 范 飞

目的探讨鼻缺损修复术中衬里组织的修复方法。方法自2003年1月至2012年10月，根据鼻缺损的情况，对195例各类鼻缺损患者采用局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、双瓣法、预制皮瓣等方法来修复衬里，并观察术后效果。结果所有方法衬里皮瓣均成活良好。随访6个月至5年，局部组织翻转皮瓣法最大的并发症是皮瓣挛缩导致的鼻孔狭窄、通气不良，其他方法未见明显并发症。结论在鼻缺损的衬里修复中，需要正确评估鼻部缺损范围、程度，以及周围可利用的残留组织量，选择合适的衬里修复方法，以获得良好的手术效果。

鼻衬里鼻缺损鼻再造术

鼻缺损在整形外科较为常见，是治疗难点之一。导致鼻缺损的病因众多，最常见的是外伤、人或动物咬伤，其他还包括明火或化学烧伤、面部肿瘤、感染、自身免疫性疾病、先天性疾病等。鼻全层缺损包括衬里、支架、外被，修复时也必须同时包括这3个部分。其中，鼻衬里的修复方法最多，受鼻部缺损程度、位置等影响因素而有不同的选择[1]。自2003年1月至2012年10月，我们完成各类鼻缺损修复共195例。根据缺损情况分别采用残留的局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、独立于外被皮瓣的另一皮瓣（双瓣法）、预制皮瓣等方法来修复衬里，取得了良好的效果。

1 临床资料

本组共195例，其中男114例，女81例；最大年龄54岁，最小5岁。缺损原因包括：各类外伤（含咬伤）119例，烧伤45例，肿瘤术后11例，先天性缺损8例，其他原因12例。所有入组患者均为衬里、支架、外被的全层缺损。外被修复的方法包括：额部扩张皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、左上臂皮瓣等，支架的修复方法包括：肋软骨支架、耳廓软骨支架、硅胶假体支架等。

2 衬里修复手术方法

2.1 残留的局部组织翻转皮瓣

适用于衬里缺损不多、周围残留组织血运较可靠的患者。以鼻旁、鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残留皮肤、瘢痕翻转以形成衬里，再行支架、外被修复。

2.2 外被皮瓣远端折叠

适用于衬里缺损较严重、周围残留组织不足或者残留组织血运不可靠的患者。鼻部受区处理完成后，先行外被皮瓣的设计，设计时要同时考虑外被和衬里修复所需要的组织量。采取外被皮瓣后，根据需要进行折叠以形成衬里，注意折叠边缘要保持柔和，以保证血运良好。

2.3 双瓣法

适用于鼻部严重缺损的患者。预先根据需要设计两个供区皮瓣（如双侧额部皮瓣、一侧额部皮瓣和一侧鼻唇沟皮瓣等），先将一个皮瓣翻转以形成衬里，然后再行支架的修复及外被皮瓣的转移。

2.4 额部预制皮瓣

适用于鼻翼缺损的患者。术前用超声多普勒探测双侧滑车上血管蒂的走行，选择优势侧血管蒂设计复合皮瓣术区。一期手术于供区（额部）埋置扩张器的同时，行支架植入（支架预制）和额肌深面中厚植皮（衬里预制）。扩张完毕后，二期手术将携带衬里、支架的外被皮瓣同时转移，行鼻缺损修复术。

3 结果

本组共195例鼻缺损患者，其中衬里修复采用局部翻转皮瓣法115例，采用皮瓣远端折叠法66例，采用双瓣法5例，采用预制皮瓣法9例。患者术后随访6个月至5年。所有患者术后衬里均成活良好，未出现衬里坏死和支架外露等并发症。由于修复后组织臃肿、形态不够满意，大部分患者进行了1～3次局部修整术，效果满意。所有患者均采用鼻孔支撑管3个月以上，但仍有部分采用局部翻转皮瓣再造衬里的患者，因术后瘢痕挛缩，出现再造侧鼻孔狭窄、通气不畅等现象，局部修整术时行鼻孔开大术，均取得满意效果。

4 典型病例

4.1 典型病例一

男，27岁，外伤致左侧鼻翼缺损6个月。患者左侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、左侧鼻翼软骨支架及外被皮肤，缺损1.5 cm×1.5 cm。术中采用局部残留组织翻转，以完成衬里修复；采用耳廓软骨行支架修复，左侧鼻唇沟皮瓣行外被修复。术后外形较满意。

4.2 典型病例二

男，40岁，外伤致全鼻缺损3个月。患者鼻大部缺损，缺损组织包括衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤。一期手术埋置额部扩张器，3个月时扩张满意后行二期行鼻再造术，采用额部扩张皮瓣带蒂转移，皮瓣远端翻转完成衬里修复，支架采用肋软骨游离移植。1个月后行断蒂术、局部修整，术后再造鼻稍显臃肿，有待进一步手术修整。

4.3 典型病例三

男，25岁，左半鼻先天缺如。患者鼻背、左侧鼻下部缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤，缺损大小约6.5 cm×4 cm。一期手术于额部埋置两个扩张器。扩张3月余，二期行鼻再造术，术中采用一侧额部皮瓣带蒂向下翻转完成衬里修复，取第七肋软骨完成支架修复，另一侧额部扩张皮瓣带蒂转移完成外被修复。1个月后行断蒂术、再造鼻局部修整术。术后外形较满意。

4.4 典型病例四

女，8岁，外伤后致鼻部分缺损1个月余。患者鼻尖、左侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架及外被皮肤，大小约2 cm×4 cm。一期手术于额部埋扩张器，同时行耳廓软骨游离移植、中厚植皮、复合皮瓣成形术，完成支架和衬里的预制。术后规律注水4个多月，二期行额部复合皮瓣带蒂转移鼻再造术。1个月后行再造鼻断蒂术。术后外形、功能均满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1Typical case

5 讨论

大部分鼻缺损患者都同时伴有外被、支架、衬里三层的缺损。外被的修复首选额部皮瓣[2]，近年来随着扩张器技术的成熟，额部扩张皮瓣被广泛使用。支架的修复对于再造鼻最后的形态起着至关重要的作用，一般采用肋软骨、耳廓软骨等自体材料，必要时也可采用硅胶等异体材料[3-4]。相对于以上两个部分，衬里修复方法的选择最为复杂，这主要是由于其受缺损位置、程度以及周围残留组织情况的影响最大，因此必须针对不同情况采取不同的治疗方法[1]。

良好的鼻衬里最好能同时具备以下条件。①充足的血运，这是皮瓣成活的基本条件；②足够柔软，符合鼻腔内部正常的生理结构；③足够薄，防止术后出现鼻腔内部阻塞从而影响通气；④张力足够小，减少术后挛缩的发生，以保持再造鼻良好的外形[5-6]。

鼻衬里修复的供区可有多种选择[7]，除了以上提到的几种方法外，还有黏膜瓣、游离植皮、显微外科皮瓣等。但除了局部组织翻转皮瓣和外被皮瓣远端折叠外，都需要额外增加一个供区。

只要鼻部残留的组织足够多，一般衬里都尽量使用局部组织翻转皮瓣。该方法最为简单、损伤最小。但是对于周围残留组织瘢痕较重或肿瘤放疗后的患者，翻转皮瓣的血运不可靠，一旦发生坏死，软骨支架就有外露的危险。翻转的瘢痕瓣术后较易出现挛缩，可造成鼻孔狭窄、再造鼻翼变形等。另外，翻转皮瓣的返折部位在鼻腔里会形成一个突起，后期修整有一定的困难。另外，皮瓣远端的折叠也同样不增加新的供区，且对于衬里缺损不多的患者，手术操作也相对容易。但其缺点也显而易见，皮瓣折叠后比较肥厚，后期修整次数多，尤其是折叠部位（也就是鼻孔的边缘位置）常常由于血运的需要不得不做得比较圆润肥厚，鼻孔边缘形态不美观。如果衬里缺损较多，则需要翻转折叠的部分也较多，手术操作不易，内层支架的植入与塑形有很大的困难。

此外，双瓣法操作难度不大，能提供大量的组织量。但是需要两个供区，且同样存在皮瓣肥厚的问题，常需要多次修整[8]。

中厚皮片预制形成的衬里厚度和柔软度合适，二期转移血运也有保障，远期效果较好，修整也较为容易。但是一期操作有一定困难，植皮的位置、形状需要比较精确的预估，效果也受诸多不确定因素的影响。另外，对于鼻缺损较严重的患者，由于需要制备鼻背、鼻尖等位置较厚、较复杂的软骨支架，不适用采用此法一期再造。因此，该方法仍需进一步的临床研究[9]。

黏膜瓣最接近正常鼻衬里生理结构，但是取材有一定的难度，手术方式复杂，不易掌握，能提供的组织量也比较有限[10]。游离组织，包括游离植皮、游离复合组织或者显微外科皮瓣等，由于术后皮瓣挛缩、效果不佳、操作不易等，目前已较少采用。

因手术需要，我们也常结合使用两种不同的方法来进行鼻缺损修复。例如，局部翻转皮瓣量稍有不够的时候，我们常会结合使用外被皮瓣远端部分折叠的方法，以弥补翻转皮瓣的不足。由于结合使用时远端折叠的组织量相对较少，我们在统计时将此类手术患者均归入局部组织翻转皮瓣法中。

总之，鼻衬里修复的方法需要视具体情况而定。术前应充分考虑局部缺损的大小、位置以及残留组织周围可利用的组织量，才能进行正确的选择。其中，预制皮瓣法简化了部分手术过程，预制的衬里组织薄且柔软、血运良好，也从一定程度上避免了皮瓣的挛缩，减少术后修整的难度和次数，是很好的选择，有待进一步的临床研究。

[1]李玉萍,姜浩,顾斌,等.鼻再造术中衬里组织的修复方法[J].中华整形外科杂志,2007,23(6):483-486.

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[4]Sajjadian A,Naghshineh N,Rubinsteinr R.Current status of grafts and implants in rhinoplasty:Part II.Homologous grafts and allogenic implants[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(3):99e-109e.

[5]Giugliano C,Andrades PR,Benitez S.Nasal reconstruction with a forehead flap in children younger than 10 years of age:discussion [J].Plast Reconstr Surg,2004,114(2):326-328.

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Repairment of Nasal Lining in Rhinoplasty

WANG Sheng,YOU Jianjun,WANG Huan,XU Yihao,HU Xiaodong,LIU

Zheng,TIAN Le,FAN Fei.Center of Rhinoplasty and Nasal Reconstruction,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:FAN Fei(E-mail:fanfeiplastic@163.com).

ObjectiveTo investigate the optimal methods for the repair of nasal lining in rhinoplasty.MethodsFrom January 2003 to October 2012,195 cases with nasal defects were received rhinoplasty.Regard of the location and size of nasal lining defects,turnover flaps,folded flaps,bi-flaps or prefabricated flaps were used for lining repairment.And the efficacy was assessed.ResultsAll the lining flaps were healed by first intention in all approaches.All the patients were followed up for 6 months to 5 years.The airway obstruction were observed in some patients using turnover flaps.No complications were observed in other approaches.ConclusionIt is important to evaluate the exact size,level of the defects and the volumes of the surrounding tissues before repairing the lining.Choosing the adequate operation approach can provide good aesthetic and functional results.

Nasal lining;Nasal defect;Nasal reconstruction

R622

A

1673－0364（2013）03－0150－03

2013年3月12日；

2013年4月20日）

100144北京市中国医学科学院整形外科医院鼻整形与再造中心。

范飞（E-mail：fanfeiplastic@163.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.008