大龄腭裂患者两种手术模式的临床评估

屈文静 王永前 李海东 宋 涛 吴 镝 麻恒源 姜婵媛 孙 敏 尹宁北

大龄腭裂患者两种手术模式的临床评估

屈文静 王永前 李海东 宋 涛 吴 镝 麻恒源 姜婵媛 孙 敏 尹宁北

目的探讨不同年龄腭裂患者的手术治疗模式，以提高大龄腭裂患者术后的腭咽闭合率和语音清晰度。方法2010年5月至2012年4月，52例大龄腭裂患者按年龄不同分为A组（8～16岁，n=18）和B组（16岁以上，n=34），A组进行改良兰氏法同期腭咽肌瓣咽成形术，B组进行改良兰氏法同期咽后壁瓣咽成形术。所有患者术后随访10～18个月，观察创口愈合情况、语音清晰度、高低鼻音、鼻漏气及鼻咽纤维内镜检查情况。结果语音评估显示，A组和B组患者高鼻音和鼻漏气程度均显著下降，语音清晰度提高；32例患者术后腭咽闭合完全，余20例患者术后虽仍有腭咽闭合不全，但在鼻咽纤维镜下腭咽闭合率达80%以上。结论针对不同年龄的腭裂患者制定个体化手术方式，可显著提高腭裂患者术后腭咽闭合率和语音清晰度。

腭裂手术模式腭咽肌瓣咽后壁瓣

根据唇腭裂序列治疗的现代概念，腭裂修复的最佳年龄为12个月左右，并在患儿3～4岁进行语音训练，有利于形成正常的发音习惯[1]。但我国部分患者错过了治疗的最佳时机，导致一些大龄腭裂患者（8岁以上）尚未手术[2]。实现腭咽闭合，恢复正常语音功能是腭裂修复手术的目的[3]。大龄腭裂患者腭部裂隙大，软腭肌肉固有的错位和附着表现更加明显，长期形成病理性语音，仅采用传统的腭裂修复术治疗效果远不如幼龄患者；另外，未成年大龄患者与成年大龄患者相比，由于颌骨尚处在生长发育阶段，因此选择术式时还需考虑到对颌骨发育的影响。对不同年龄的大龄腭裂患者选择适宜的手术方式，有利于患者形成正常的腭咽闭合。近年来，我们对不同年龄组的腭裂患者采用了个性化治疗方案，并进行了术前和术后的随访和语音分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象的选择

随机选择2010年5月至2012年4月，在我院唇腭裂中心治疗的腭裂患者52例为研究对象。纳入标准：①性别不限，年龄≥8岁；②非综合征型腭裂；③诊断为完全性或不完全性腭裂，未曾手术者。排除标准：①伴有严重全身感染性或系统性疾病，无法进行手术者；②有智力和听力障碍者；③居住地较远，无法按时复诊者。52例患者中男性32例，女性20例；手术年龄为8～36岁（平均16.2岁）。其中双侧完全性腭裂12例，单侧完全性腭裂16例，不完全性腭裂24例。手术均由同一主任医师实施。根据年龄和手术方式分为两组，A组：改良兰氏法同期行腭咽肌瓣转移术，年龄8～16岁，共18例；B组：改良兰氏法同期行咽后壁瓣转移术，年龄大于16岁，共34例。

1.2 手术方法

1.2.1 腭咽肌瓣转移术

采用双侧蒂在上的腭咽肌黏膜瓣，于腭咽弓前外侧黏膜作一纵形切口，在不损伤扁桃体基部血管束及咽丛神经的前提下，尽量分离腭咽肌束，然后在腭咽肌内侧黏膜平行切开，并于平舌根处将其切断，沿咽上缩肌平面向上剥离，形成蒂在上（软腭侧）的腭咽肌组织瓣。通过腭咽肌、咽上缩肌与软腭的共同协调产生括约肌功能，从而实现腭咽闭合。

1.2.2 咽后壁瓣转移术

采用蒂在上的咽后壁瓣转移术，在咽后壁中央，平齐派式嵴（相当于第一颈椎平面）上方1.5～2.0 cm处，作一横切口深达咽后壁的椎前筋膜浅面，用剥离器沿切口上下游离。瓣长宽比为3∶1，宽度约为咽后壁宽度的2/3[1]。

1.2.3 改良兰氏法

以改良兰式法设计腭部切口，行两侧松弛切口充分减张，在两侧裂隙缘处也同样充分剥离腭腱膜减张，解剖游离部分附着异常的肌肉，切断翼钩，锐性分离附着在翼钩上的肌腱膜，达到减张，仔细分层缝合鼻腔侧黏膜、肌肉、腭黏膜骨膜瓣口腔侧，在缝合软、硬腭交界后缘处的肌肉时，配以Sommerlad腭帆提肌重建术恢复腭帆提肌正常的解剖位置，重建提肌吊带，最终实现重建和缩小腭咽腔的效果。

1.3 检测与评估

所有患者术后随访10～18个月，于术前、术后进行创口愈合情况、语音清晰度、高低鼻音与鼻漏气、鼻咽纤维内镜检查。

1.3.1 语音测评

录音在安静的语音实验室内，麦克风距受试者唇10 cm，由医生领读，患者跟读，录音。由本科唇腭裂专家组2位医师以及一位语音师进行评定，以百分制为标准打分，取平均值为患者语音测评得分。

1.3.2 鼻腔共振主观评估

高鼻音分级：无高鼻音、轻度高鼻音、中度高鼻音、重度高鼻音、低鼻音；鼻漏气：无鼻漏气、轻度鼻漏气、中度鼻漏气、明显鼻漏气。

1.3.3 鼻咽纤维内镜检查

观察患者在自主状态下发音的腭咽部运动情况。评估出患者在指定发音和非指定发音时的腭咽闭合程度。计算发音时腭咽间隙面积相对静止位面积的百分值，即为腭咽闭合度[4]。

1.4 统计学处理

对所得数据进行描述性分析，并用SPSS19.0统计软件进行统计分析，采用配对非参数WiIcoxon秩和检验，检验水准为双侧。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创口愈合情况

52例患者术后创口均达到Ⅰ期愈合，术后无穿孔、复裂、感染，腭咽肌瓣无脱落及断裂。

2.2 语音清晰度评估情况

采用王国明等建立的语音测评分级方法评估术后患者，A组11例得到明显提高，6例无明显改善，1例异常；B组24例得到明显提高，6例无明显改善，3例异常，两组手术前后语音清晰度均有明显统计学差异，P＜0.05（表1）。

2.3 鼻腔共振情况

木棉花以8.0 g/kg·BW剂量灌胃给予小鼠，实验动物饮食及活动正常，未见任何中毒症状和死亡实验结束后，对动物进行大体解剖，肉眼观察各脏器未见异常，表明木棉花粉雌雄性小鼠经口最大耐受剂量（MTD）均大于8.0 g/kg·BW。

两组患者术后异常鼻音均有较大改善，与术前比较有统计学差异，P＜0.05（表2）。

两组患者术后鼻漏气情况有明显改善，与术前相比有统计学差异，P＜0.05（表3）。

2.4 鼻咽纤维内镜评估

术前检查显示，2例患者腭咽闭合度达到70%，其余均在60%以下，均靠咽侧壁和舌根后抬运动试图关闭腭咽口。术后32例患者腭咽闭合完全（VPC），其中5例属于边缘性腭咽闭合，20例腭咽闭合不全（VPI），但腭咽闭合率均达到80%以上。

2.5 呼吸相关并发症

本组术前均无呼吸异常，术后有28例自述有轻度鼻塞症状。B组患者术后3个月内均有不同程度呼吸睡眠障碍，术后6个月20例患者无打鼾，13例仍然存在间断性轻度打鼾，1例无改善。

表1 各组术前术后语音清晰度Table 1Speech intelligibility in each group before and after operation

表2 各组术前术后鼻腔共振状况Table 2Nasal resornance in each group before and after operation

表3 各组术前术后鼻漏气情况Table 3Nasal emission in each group before and after operation

3 讨论

3.1 大龄腭裂患者腭部生理及功能特点

我国大龄腭裂患者人数较多，因此研究大龄腭裂患者的治疗模式具有重要的现实意义。关于“大龄”的界定，是指明显大于国际学者一致认可的腭裂最佳修复年龄（12～18个月），一般划定为8岁及以上的腭裂患者[2]，也有学者划定为6岁及以上[5]。

3.2 治疗模式选择问题

基于对不同年龄组大龄腭裂患者的腭部生理及功能特点的分析，我们在对腭咽肌瓣和咽后壁瓣等术式反复比较和应用的基础上，总结出了适合不同年龄组大龄腭裂患者的治疗模式。对于8～16岁患者应用改良兰氏法同期腭咽肌瓣转移术，大于16岁患者应用改良兰氏法同期咽后壁瓣转移术，提高了术后腭咽闭合率，语音清晰度也得到了改善。

本研究中，腭部裂隙的关闭应用了改良兰氏法。大龄腭裂患者的腭部裂隙均比较宽大，有的可以达到3～4 cm，硬腭水平板发育较差，术中充分减张是手术成功的关键。Sommerlad腭帆提肌重建术可以有效恢复腭帆提肌正常的解剖结构和位置，重建提肌吊带，获得良好的腭咽闭合[9]。

对于8～16岁患者，在Sommerlad腭帆提肌重建术的基础上，如果同期行腭咽肌瓣成形术，可以有效地缩窄咽腔宽度，前移咽后壁，易于调控腭咽口大小。在减少手术次数的同时，能为患者创造腭咽闭合组织同期愈合的环境，又能为术者积累术中调控腭咽口大小的经验，最终实现提高大龄腭裂患者术后腭咽闭合成功率的目的[5]。此外，因为腭咽肌瓣相对咽后壁瓣而言，对未成年患者的颌骨发育无限制阻碍作用，较少出现上颌后缩，所以对于此年龄组患者可以优先采用腭咽肌瓣咽成形术，而把咽后壁瓣咽成形术作为第一次手术失败的补救措施。

相应地，对于大于16岁的患者，因颌骨发育已基本完成，且腭部裂隙更宽大，软腭过短，软腭与咽后壁距离多较远，所以我们应用了改良兰氏法同期咽后壁组织瓣转移咽成形术，从而建立接近正常人的腭咽闭合功能，使其在发音时有良好的口鼻腔平衡关系，符合不同声音所必需的共鸣腔，提高语音清晰度。我们主要采用蒂在上的咽后壁瓣。一般说来瓣的长宽比为不超过3∶l，宽度约为咽后壁宽度的2/3。但有报道称，应该采用个性化的咽后壁瓣，根据患者的软腭、咽后壁、咽侧壁的活动度，以及语音障碍的程度综合考虑，以提高术后语音清晰度[10]。因此，对于术前鼻音过高者，咽后壁瓣蒂设计适当加宽，但也不能过宽，以免造成两侧腭咽腔口过小而发生闭鼻音和睡眠呼吸障碍等并发症[11]。瓣也不能过短或过长，以免产生愈合不良，导致瓣脱落或影响腭咽闭合。术前鼻音过低者可适当把瓣设计得窄一些，蒂部适当宽些，瓣的前端渐窄小。设计合理、手术精巧细致是取得良好效果的关键。

3.3 大龄腭裂患者术后腭咽闭合率与语音状况分析

手术能否提供正常发音所需的腭咽闭合条件，是术后主要观察的指标。虽然有研究表明语音清晰度与腭咽闭合并无直接相关性，但腭咽闭合不全使口、鼻腔动力平衡失常，可以引起异常语音，最常见高、低鼻音[12]。

我们对本组54例患者手术前后进行对比，A组患者语音清晰度由27.8%提高到了61.1%；B组患者语音清晰度由35.3%提高到了70.6%。术后临床最常见的矫枉过正性低鼻音者仅3例，原因可能和腭咽环重建过小或咽后壁瓣暂时性过宽有关，经过一段时间的语音训练可以改善。鼻漏气是反映腭咽闭合程度的重要指标之一。本研究中，A组患者术前中、重度鼻漏气者有14例，轻度鼻漏气者4例，无鼻漏气者0例。术后共有10例患者无鼻漏气，6例轻度鼻漏气，2例中度鼻漏气。B组患者术前中、重度鼻漏气者有26例，轻度鼻漏气者8例，无鼻漏气者0例（无鼻漏气的原因是所有压力性辅音缺失）。术后共有16例患者无鼻漏气，12例轻度鼻漏气，6例中度鼻漏气。该结果提示，患者术后腭咽闭合功能改善，气流鼻腔分流减少。鼻咽纤维镜检查，腭咽闭合完全者32例，占59.26%；腭咽闭合不全者20例，但闭合度均达到80%以上。

以上语音分析显示，患者的过重鼻音及鼻漏气现象得到明显改善，说明患者的腭咽闭合情况改善是明显的。手术虽然可以改善大龄腭裂患者术后的腭咽闭合水平，但由于手术年龄偏大，各种代偿性不良发音习惯多已经形成，即使同期行咽成形术，仍有部分患者表现为辅音缺失，语音清晰度依然不高，仍需要进行长期艰苦的语音康复训练[13]。

3.4 相关并发症

术后最主要的相关并发症是引起睡眠呼吸暂停综合征[11]，术前52例患者均无呼吸异常症状，术后有28例患者自述有轻度鼻塞症状。B组所有患者术后3个月内均有不同程度呼吸睡眠障碍，术后6个月20例患者无打鼾，13例仍然存在间断性轻度打鼾，1例无改善。但有研究表明，长期观察并未发现腭咽肌瓣引起睡眠呼吸暂停综合征[14]。术后3 d患者腭咽部不适感明显减轻，52例患者术后创口均达到Ⅰ期愈合，术后随访期间无穿孔、复裂、感染，腭咽肌瓣无脱落及断裂。

3.5 远期效果

A组腭咽肌瓣的远期效果：腭咽肌瓣保留着运动神经，术中创伤较小，术后瓣的萎缩较小，形成的腭咽闭合环位置较恒定；另外，腭咽肌瓣几乎没有限制上颌骨的发育，这点对于未成年腭裂患者显得尤为重要，但其远期效果还需长期随访观察。如果远期效果不理想，我们仍然可以选择咽后壁瓣手术进行补救。

B组咽后壁瓣的远期效果：有报道提出，咽后壁瓣的后期萎缩会影响远期效果[15]。我们认为，发音是复杂的生理现象，手术只是尽可能地为患者的腭咽闭合创造有利条件。咽后壁瓣移植术远期确实可能会出现较重的瓣萎缩情况，但咽后壁瓣手术不仅利用其瓣延长软腭，来弥补患者的腭咽闭合不全，还在一定程度上限制了软腭前移，上提软腭，缩小咽腔的前后径。也有远期随访报道显示，即使瓣出现了萎缩，患者的腭咽闭合功能、语音改善，仍较明显[16]。

综上所述，我们认为大龄患者腭裂术后效果与诸多因素有关，其中手术方法、手术年龄以及术后的语音矫正训练显得尤为关键。本研究结果显示，针对不同年龄的大龄腭裂患者，制定个体化的手术方式，能够为大龄腭裂患者创造良好的腭咽闭合基础，营造良好的语音训练条件，恢复语音的清晰。本研究中所采用的两种手术方法均为常规手术方法，但我们在充分研究腭裂患者腭部生理及功能特征的基础上，创新性地应用于不同年龄组大龄腭裂患者的治疗，并取得了满意的效果，患者腭咽闭合率及语音清晰度均有明显改善。但腭裂治疗是一个序列治疗过程，少数患者尽管腭咽闭合良好，但仍有不同程度的语音障碍，术后仍需长期的语音训练。

[1]宋儒耀,柳春明.唇裂与腭裂的修复,4版[M].北京:人民卫生出版社,2003:394-451.

Evaluation of Two Different Surgical Procedures Repairing Cleft Palate in Patients over Eight Years Old

QU

Wenjing,WANG Yongqian,LI Haidong,SONG Tao,WU Di,MA Hengyuan,JIANG Chanyuan,SUN Min,YIN Ningbei. Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China. Corresponding author:YIN Ningbei(E-mail:yin_nb@126.com).

ObjectiveTo establish the optimized surgical procedure in patients with cleft palate over eight years old and to improve the palatal pharynx closed rate and speech intelligibility.MethodsFrom May 2010 to April 2012,52 patients with cleft palate over eight years old were divided into two groups according to different age.Patients were treated with palatoplasty and sphincter pharyngoplasty(Group A,8-16 years old,n=18)or posterior pharyngeal flap transplantation (Group B,more than 16 years old,n=34).All the patients were followed up for 10 to 18 months,the outcome of the surgery was assessed by perceptual speech assessment,nasopharyngoscopy and wound healing observation.ResultsPerceptual speech assessment showed the rate of hypernasality and nasal emission decreased significantly,and the consonant articulation increased.Thirty-two patients got complete velopharyngeal closure,and the velopharyngeal closure ratios of the other 20 patients were over 80%according to nasopharyngoscopy.ConclusionDifferent procedures based on different ages could correct the velopharyngeal incompetence and improve the articulation of the patients.

Cleft palate;Surgical procedure;Palatophargneous flap;Posterior pharyngeal flap

R782.2+2

A

1673－0364（2013）03－0145－05

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形一科。

尹宁北（E-mail：yin_nb@126.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.007