仲景治喘方药及其用量探析※

史锁芳

（江苏省南京中医药大学附属医院，南京210029）

仲景治喘方药及其用量探析※

史锁芳

（江苏省南京中医药大学附属医院，南京210029）

作者通过对张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中治喘方药用量及配伍意义的分析，指出当今临床用量远远低于仲景原来用量，要想获得高效必须适当增加治喘药物用量，为了减毒增效，需要结合病症特点选药择量，且可通过适当配伍达到避免药物的副反应，获得理想的治疗效果。

张仲景；治喘；方药；用量

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中的几张治喘名方如桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤等至今仍被广泛应用于哮病、喘病的治疗，但时而有效、时而效微，分析其原因，除了与辨证、选方、遣药等因素有关外，还与当今医家中药的剂量恰当与否关系密切。因此，对经典方剂量效关系科学内涵的揭示，对提高临床疗效意义重大。兹结合仲景治喘药方探析如下。

1 汉制今制 古今用量有别

按照汉制与今制的药量比例1两＝15.625g［1］计，当今临床治喘中药用量明显不足，见下表。

方名原文原方用量1两＝15．625g桂枝加厚朴杏子汤喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。桂枝、生姜、芍药各3两，炙甘草2两，大枣12枚，厚朴2两，杏仁50枚桂枝、生姜、芍药各为46.8753g，炙甘草、厚朴各为31.25g，杏仁17g，大枣48g麻黄汤太阳病，……恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄3两，桂枝2两，炙甘草1两，杏仁70个麻黄46.8753g，桂枝31.25g，炙甘草15. 625g，杏仁23g小青龙汤伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘者，小青龙汤主之。麻黄、芍药、干姜、炙甘草、细辛、桂枝各3两，五味子半升，半夏半升麻黄、芍药、干姜、炙甘草、细辛、桂枝各为46.8753g，半夏48g，五味子45g射干麻黄汤咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干3两，麻黄、生姜各4两，细辛、紫菀、款冬花各3两，五味子半升，大枣7枚，半夏半升射干、细辛、紫菀、款冬花各为46.8753g，麻黄、生姜各为62.5g，五味子45g，大枣28g，半夏48g麻黄杏仁甘草石膏汤汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄4两，石膏半斤，炙甘草2两，杏仁50个麻黄62.5g，石膏78.125g，炙甘草31.25g，杏仁17g小青龙汤加石膏汤肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之麻黄、芍药、干姜、炙甘草、细辛、桂枝各3两，五味子半升，半夏半升，石膏2两麻黄、芍药、干姜、炙甘草、细辛、桂枝各为46.8753g，半夏48g，五味子45g，石膏31.25g越婢加半夏汤咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”麻黄6两，石膏半斤，生姜3两，甘草2两，半夏半升麻黄93.75g，石膏78.125g，生姜46.8753g，炙甘草31.25g，半夏48g

从上述治疗哮喘的经典方中不难发现，经方中的治喘药物用量远远大于当今的药量，以麻黄为例，麻黄汤、小青龙汤及小青龙加石膏汤三方均有风寒外邪，故用3两（46.8753g），取之发汗解表、宣肺平喘；而射干麻黄汤侧重寒饮内伏郁肺，麻黄杏仁甘草石膏汤主外邪入里化热郁肺，病已更深一层，故麻黄用量加大为4两（62.5g），以加强宣达驱邪之力；越婢加半夏汤不仅外邪与内饮勾结，且有郁热迫肺之候，病又进展，故麻黄加大到6两（93.75g）之多，且与石膏相配，取其宣肺达邪、清泻肺热之功，更用生姜、半夏散饮降逆。

麻黄辛、微苦、温，归肺、膀胱经，具有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿之功，《神农本草经》云其“止咳逆上气，除寒热”，《本草备要》“治痰哮气喘”，《幼幼集成》言“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍”，《本草正》云“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，法除寒毒”，“仲景诸方，以此为首，实千古之独得者也。今见后人多有畏主药有毒而不敢用，若阴邪深入，则无论冬夏，皆所最宜，又何过之有。”从仲景用法可以得到启示，只要病情需要，阴寒较甚，麻黄用量可以适当加大，并注意灵活配伍，对于提高平喘效果有积极意义。现代药理研究已经证实，麻黄含有麻黄碱、伪麻黄碱及挥发油等多种成分，具有很强的平喘、镇咳、抗炎、抗变态反应、解热、利尿等多种功效，因此，临床根据病情选择最佳剂量，以进一步提高其快速平喘效果是可以做到的，当然如果合并有高血压、冠心病、心律失常者则应慎用，或配伍相应药物预防之。

2 恰当配伍 减毒增效

分析仲景治喘药方，除了对证用足量外，还注意药物之间的配伍，一方面为了加强散寒、化痰、止痉力量，另一方面还有减毒增效的妙用。如小青龙汤运用了3两麻黄、桂枝3两、干姜3两、细辛3两，还用量甘草3两，芍药3两，半夏半升。白芍在该方中一方面具有养血柔肝、敛阴收汗之功，可防麻黄、桂枝的过汗发散；与甘草相配，既能酸甘化阴，又能柔肝缓急，且《本经》谓芍药能够“利小便”，《别录》谓芍药能“去水气”，而麻黄也有利水消肿之功，故与甘草相配，也可防止甘草之助湿（水钠潴留）之弊。半夏辛散温燥有毒，主入脾胃兼入肺，能行水湿，降逆气，而善祛脾胃湿痰；药理证实其不仅能止咳祛痰，同时还有降压作用，与麻黄相伍又可防其升压之弊；与甘草同用，亦能解半夏毒，半夏散水气，又可防甘草之湿满之弊。因此，麻黄、甘草虽用3两之多，半夏用半升，却不会造成毒性，这就是配伍减毒增效的奥秘所在，这大概也是仲景善用大剂量组方的法宝所在，值得我辈师法。

再从甘草的用法可知，在麻黄汤中使用甘草是为了调和诸药，更为了缓解麻桂发散之力，以防过汗伤正，整方重在发汗，以达解表平喘之功，故其只用1两；桂枝加厚朴杏子汤取甘草与桂枝、生姜辛甘化阳，与芍药相伍酸甘化阴，更与厚朴、杏仁相配以降气平喘；麻杏石甘汤中取甘草调和诸药，还需用之和中缓急；越婢加半夏汤中甘草一为了调和麻膏之性，还需取其安中缓急之用，方中甘草加大为2两；而小青龙汤及其加石膏汤中用甘草，一取其与芍药相配酸甘化阴，以防麻、辛、姜、夏辛温发散太过，更需要发挥芍药配甘草的平肝、缓肝、柔肝缓急解痉挛的作用，故甘草加大至3两。笔者师其意加大甘草用量，用于辨证方中用治哮喘发作获得了满意效果，其用量15～30g一般哮喘发作就能控制，如果药服1周，哮喘未平，而无舌苔腻、胃脘胀满之症，则可继续将甘草加大至40～60～80g，观察发现其平喘效佳。实际上甘草具有类激素样作用的，临床多与麻黄等平喘药物同用，不仅可以起到协同作用，而且可以达到互制互用的效果，如麻黄不仅平喘，还能利尿消肿，与干姜、半夏辈健脾化痰湿同用，就可以抑制或预防甘草的“甘能助湿”、“甘能令人中满”及水钠潴留之弊。

3 因证设方 选择不同用量

考上述经方治喘，重在据证设方，依症配伍，恰当用量。治风寒外束肌表之喘选用麻黄汤；治风寒迫肺、营卫不和、肺寒气逆之喘选用桂枝加厚朴杏子汤；治外寒内饮之喘选用小青龙汤；治寒饮郁肺、肺气上逆之喘，选用射干麻黄汤；外邪入里化热，热壅于肺之喘，选用麻黄杏仁甘草石膏汤；外寒内饮夹热之喘，选用小青龙加石膏汤；外感之邪与内伏水饮相合，饮热交阻，壅塞于肺之喘，则选用越婢加半夏汤。在制方选择药物剂量时，除了要考虑药物本来的功效，还要根据所治病症、病性的不同灵活选择用量，比如石膏，辛、甘、寒，具有解肌清热、除烦止渴、清热解毒作用，其在麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢加半夏汤中均用半斤（78.125g），而在小青龙汤加石膏汤只用了2两（31.25g），提示肺经痰热、邪热壅盛用量宜重，而用于寒饮郁热用量相对较轻矣。这些都是值得临床好好摸索的，正如张锡纯所言“夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主，不可拘于成见也。”

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.088

1672-2779（2013）-16-0119-02

苏 玲

2013-06-21）

第三批全国优秀中医临床人才研修项目