腰椎脊神经后内侧支阻滞治疗关节突源性腰痛疗效观察

丁伟国 顾春江 陶初华 俞钰贤 浙江省桐乡市第一人民医院骨科 桐乡 314500徐卫星 卢 笛 浙江省立同德医院骨科

腰椎小关节受腰脊神经后内侧支支配，脊神经后支是其主要的传入中枢通路，Bogduk[1]曾通过解剖学研究证明了腰脊神经后支在腰痛的病因学中具有重要意义。我们在充分了解腰脊神经后支的解剖后，于2010年6月—2011年6月间对40例患者采用C形臂X线引导下脊神经后内侧支阻滞治疗关节突源性腰痛，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，男26例，女14例；年龄36～64岁，平均52.4岁；病程0.5～2年，平均（0.9±0.2）年；主要表现为腰痛，左侧L4压痛4例，L3压痛25例；右侧L4压痛6例，L3压痛15例。采用随机数字表法随机分为脊神经后内侧支单支阻滞组和双支阻滞组，每组20例。单支阻滞组男14例，女6例；年龄38～60岁，平均51.9岁；病程0.5～1.8年，平均0.8年；左侧L4压痛2例，L3压痛13例；右侧L4压痛3例，L3压痛7例。双支阻滞组男12例，女8例；年龄36～64岁，平均52.9岁；病程0.6～2.0年，平均（0.9±0.3）年；左侧L4压痛2例，L3压痛12例；右侧L4压痛3例，L3压痛8例。

1.2 纳入标准 40例均为临床确诊为腰脊神经后支综合征患者，根据邵振海等[2]提出的脊神经后支综合征的诊断标准：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但不超过膝关节；②腰椎棘突旁关节突关节压痛；③腰椎过伸、过屈、侧屈或旋转时腰痛加重；④直腿抬高试验无神经根牵拉症状；⑤无下肢感觉、反射和肌力异常；⑥CT、MRI检查未见明显椎间盘突出、椎管肿瘤、椎管狭窄等表现，可见关节突关节关节面软骨破坏、软骨下骨改变和骨赘形成。

1.3 排除标准 ①排除内脏疾患所致腰痛；②排除血液系统疾病、糖尿病、消化道溃疡、恶性肿瘤、感染、精神心理疾病、有神经根症状和节段性腰椎不稳的患者。

2 治疗方法

2.1 阻滞药物配制 ①0.5%盐酸利多卡因2mL加入曲安奈德 1.5mL（5mg/mL）；②甲钴铵注射液1mL（500μg）用生理盐水稀释至10mL。每个注射点注射上述药物各1mL。

2.2 阻滞方法 患者俯卧位，常规消毒铺巾，于腰椎棘突旁关节突关节压痛点，C形臂X线透视前后位、侧位像确定靶区，靶点位于上关节突与横突根部的交界处在C形臂透视引导下进行穿刺，采用22G腰椎穿刺针垂直刺入皮肤，缓慢进针直至触及骨质，C形臂透视前后位、侧位像确定穿刺针是否在靶点区域内，如未在靶点区域，给予微调，C臂确定穿刺针靶点位置，回抽无回血和脑脊液后注射药物，双支阻滞增加注射点的上位靶点，穿刺方法、药物同前。

术后两组患者均绝对卧床1天，术后第2天开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。

2.3 观察指标及方法 ①视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）；②JOA评分：参照日本骨科协会的腰椎JOA评分（Japanese Orthopaedic Association Scores）；③腰背伸力的观察[3]：用背力计测定腰部后伸力量；背力计测定腰部后伸力量时，于腰部肌肉最大收缩时获取背力计值。对患者治疗前、治疗1周后、治疗3个月后进行疗效评估。

2.4 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，α值取0.05。

3 结果

40例患者均得随访，随访时间4～10个月，平均（5.5±0.6）个月。两组治疗前VAS评分、JOA评分、腰背伸力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周、12周两组各项评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。双支阻滞组疗效又优于单支阻滞组，VAS评分与JOA评分两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后各项评分比较（x±s） 分

4 讨 论

解剖研究发现，L1～L4脊神经后支由脊神经发出，上关节突的外侧向后下走行，以30度角分为内外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。内侧支继续沿着上关节突后缘的外侧向后、向下走行，进入一“骨纤维管”。后内侧支在骨纤维管走行时并不靠近乳突的外面，而是靠近副突的内面[4]。根据L1～L4后内侧支的解剖，乳突和副突之间的“骨纤维管”是内侧支走行的固定部位，位于骨纤维管的后外侧，靠近副突。因此，理论上应将副突内侧作为后内侧支阻滞的靶点。但副突在X线图像上难以辨别，实际上无法作为后内侧支阻滞的靶点。因此，本研究将上关节突与横突根部的交界处作为L1～L4脊神经后内侧支阻滞的靶点，这与Bogduk的观点一致[5]，也是目前X线透视引导下L1～L4脊神经后内侧支阻滞的通行做法。CT引导穿刺虽然较C臂X线透视更为准确，但也存在操作时间长，辐射量大，操作繁琐等不足，难以在临床推广。

陈建文等[6]认为，脊神经后支支配脊柱的后方结构为混合性神经支，相邻之间有许多交通支，形成了一种多阶段的重叠分布模式，因此阻断脊神经后支一支或2～3支腰神经后支后，阻断了腰背痛的一部分传导通路，可以起到止痛效果且不会出现腰背部感觉和运动功能丧失。由于同一腰椎关节突由多条神经支配，即一个腰椎小关节至少由上两个脊神经后支的内侧支支配，同时某一脊神经后支受刺激时会引起下方远隔离部位的牵涉痛，因此单一注射治疗有时无法缓解主痛区的症状，我们选择增加上位关节突注射的疗效较单一注射的疗效明显提高。有研究[7]认为，小关节囊内容积约为2mL，为了避免关节囊的破裂，注射药物总量以不超过1mL为宜。因此，我们选用每节段不超过1mL注射药物。曲安奈德具有抗炎等作用，可抑制炎性浸润，减轻充血水肿及血管通透性，同时不会损害局部的神经。多裂肌是维持腰骶区域稳定性最主要的肌肉。多数学者[8]认为脊神经后内侧支走行于多裂肌的深面，并且每个肌束仅有单一分支支配，分支间无交通，治疗1周后腰背伸肌力下降与神经阻滞有关。有文献报道[9]如果脊神经后支在治疗中损伤会使局部多裂肌失神经支配致使多裂肌萎缩而使腰部稳定性减弱，腰部疼痛将会复发，因此，我们采用局部注射加腰部肌肉功能锻炼的手段，最大限度了保留背部的肌肉功能，从而减少腰痛的复发。本组结果显示，C臂X线透视下腰椎脊神经后内侧支阻滞治疗慢性腰痛，两个节段注射较单一节段注射具有更好的疗效，长期疗效的评价有待进一步研究。

［1］Bogduk N.A narrative review of intra-articular corticosteroid injections for low back pain［J］.Pain Med，2005，6（4）：287-29.

［2］邵振海，靳安民，周林球，等.应用脊神经后支定位诊断腰痛［J］.中华外科杂志，1992，14（3）：189-191．

［3］谢江深，马强，郝向阳，等.某装甲部队坦克乘员VO2max及背肌力的测定与分析［J］.解放军预防医学杂志，2005，10.30；23（5）:348-349.

［4］Demondion X，Vidal C，Glaude E，etal.The posterior lumbar ramus CT-anatomic Correlation and propositions of new sites of infiltration［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2005，26:706-710.

［5］Bogduk N，Long DM.The anatomy of the so-called“articular nerves”and their relationship to facet denervation in the treatment of low-back pack pain［J］.JNeurosurg，1979，51（2）:172-177.

［6］陈建文，曹道俊，郭强，等.选择性腰脊神经后支冷冻治疗腰背痛［J］.中国疼痛医学杂志，2001，7:221-223.

［7］ Dory MA.Arthrogrouphy of the lumbar facet joints［J］.Ra-diology，1981，140（1）:23-27.

［8］Hansen L，de Zee M，Rasmussen J，etal.Anatomy and biomechanics of the back muscles in the lumbar spinewith reference to biomechancicalmodeling［J］.Spine J，2006，31（17）:1888-1899.

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