局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的临床应用研究

贺 峰，马 烨

(陕西省榆林市第二医院麻醉科，陕西 榆林 719000)

自2010年至2011年我科对在局部麻醉与硬膜外麻醉下行腹股沟疝无张力修补术进行分析研究比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:入选患者120例，均为初发疝。通过与患者的沟通和协商同意，将入选者分硬膜外麻醉组和局麻组两组。局麻组:共56例，男性54例，女性2例;斜疝42例，直疝14例;依据人民卫生出版社第7版教材腹股沟疝分类法:I型疝4例、Ⅱ型疝10例、Ⅲ型疝14例;年龄46－90(70.2±12.3)岁。硬膜外麻醉组:共64例，男60例，女4例;斜疝44例，直疝18例次。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法:手术采用德国象山德公司的补片和锥形网塞作为本次手术耗材。采用传统手术切口，分清各层皮肤并切开皮下组织、腹外斜肌腱膜。钝性分离腹外斜肌腱膜下方的系膜，在进行手术切口时一定不要误伤腹股沟部位的大血管和神经肌腱。分离精索和系膜，从而找出疝囊颈，由于有些患者疝囊颈小不要轻易打开疝囊，对于疝囊较大的患者我们可以疝囊正中将远端疝囊旷置。细心分离疝囊及其内容物，将疝囊内容物通过疝环而挤出疝囊，再将锥型网塞送入疝环内起到填补封闭作用，我们将补片成形固定在精索后方的部位，要求补片的包庇范围必须超过耻骨结节半径＞1.0cm。其它均同于传统疝修补术的方法。

1.2.2 局部麻醉组麻醉方法:1%普鲁卡因溶液，约35mL。首先在髂前上棘与耻骨联合中点内侧约3横指的长度处做皮下注射，逐层浸润腹内斜肌和横肌以及下层的组织，以此来阻滞髂腹股沟和髂腹下等部位的神经组织而减轻术中的痛苦。再在耻骨结节外侧，注入利多卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。再在这两个注射点中点行菱形状的逐层浸润式麻醉(皮肤和皮下组织以及筋膜和肌层再至浆膜外)，有些时还要沿切口做边缘麻醉。但是术中麻醉不良可联合使用异丙嗪和吗啡等止痛和镇静的精神药。

1.3 统计学处理:采用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验进行统计处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组麻醉方式手术的疗效与并发症比较

通过比较得出局部麻醉组在手术时间、术后尿潴留、住院总费用和其它方面均较硬膜外麻醉组好(P＜0.05)。术后伤口疼痛方面局部麻醉组与硬膜外麻醉组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

3 讨论

目前临床腹股沟疝无张力修补术主要是通过采用新型的高级复合材料补片加强对腹股沟管后壁的修补和填充。其优势在于腹股沟疝无张力修补术基本达到人体正常解剖结构且手术操作难度小、损伤范围小、不良并发症少、再发率低。腹股沟疝无张力修补术成为近年较为常用的手术模式［1］。

腹股沟疝无张力修补术惯用硬膜外麻醉法。由于不良事件较多，如术中并发症，全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制等;术后并发症:神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等风险难以控制［2］使硬膜外麻醉受多方面的制约并不利于在临床开展。硬膜外麻醉法禁忌证较多，相对禁忌证有高龄、妊娠、高血压、心脏病、低血容量等影响患者生存质量的症状;绝对禁忌证有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等症状，严重者甚至危及患者生命安全。

本研究认为局部麻醉有以下优点:①对不适合硬膜外麻醉或全麻的患者，尤其是老年或患有严重心、肺疾病的患者，可提高手术耐受性，拓宽了手术适应症;②省去硬膜外麻醉时间，手术时间大为缩短;③术后即可正常进食并下床活动，加快了康复;④明显减少了围手术期并发症，特别是尿潴留的发生;⑤无须专业麻醉人员，降低了病人的住院费用。可联合使用哌替啶、异丙嗪等止痛镇静药物。

总之，无张力疝修补术实行局部麻醉相对硬膜外麻醉具有操作方便、损伤和痛苦小、恢复好、术后不良并发症少、住院时程短和费用低等特点。大大提高了整个手术操作过程中的安全性，增加了手术适应征的范围。对老年患者来说行腹股沟疝修补最好麻醉［3］，然而在不易恢复大疝、复发疝还有作过局部注射治疗、体型偏胖患者应该尽量选择硬膜外麻醉或全身麻醉的麻醉方式来进行手术。

［1］ Khaira HS，Wolf JS.Intraoperative local anesthesia decreases ostoperative parental opioid requirements for transperitoneal laroscopic renal and adrenal surgery:a randomized，double－blinded，placebo controlled investigation［J］.Urol，2004，172:1422－1426.

［2］ Bar－Dayan A，Natour M，Bar－Zakai B，et al.Preperitoneal bupivacaine attenuates pain following laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2004，18:1079－1081.

［3］ Maestroni U，Sortini D，Devito C，et al.A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy.Surg En－dosc.2002;16:1336 –1340.