浅析羊水栓塞的预防护理

陈晓云 (广西百色市妇幼保健院，广西 百色 533000)

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水通过胎盘附着处的子宫壁静脉窦、子宫颈静脉或病理性开放的子宫血管进入母体血循环引起肺栓塞、继而发生休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征［1］。羊水栓塞起病急、病情凶险、死亡率高，是一种不可预料且极其凶险的产科并发症。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上［2］，为广西1998年～2006年孕产妇死亡原因的第2位［3］。因此怎样预防，如何早期诊断及时抢救就显得尤为重要，现就成功抢救1例迟发型羊水栓塞DIC患者的体会总结如下。

1 临床资料

2012年11月1日，病案号:114064。患者＞30岁，初产妇，孕37+6周，胎膜早破于8∶30入院。生命体征正常，产检:宫缩规律，胎心142次/min，胎膜已破，羊水清，阴诊宫口通1指，产程进展快，12∶27在会阴侧切保护下分娩一活男婴，体重2 500 g，新生儿轻度窒息复苏后转新生儿科。胎盘胎膜自行剥离娩出完整，阴道、宫颈无裂伤，但见宫颈糜烂，外翻处有渗血予压迫止血，常规缝合会阴侧切口过程中阴道出血量约300 m l，子宫收缩尚可，轮廓清，予快速输液，地塞米松20 mg静脉滴注。13∶08产妇诉口渴，血压98/63mm Hg(1mm Hg= 0.1333 kPa)，宫底平脐，宫腔出血增多，予加快输液及子宫按摩后观察阴道仍持续少量流血，产后2 h累加出血量约800 m l。15∶00又一阵阴道流血约200 ml，血压110/60 mm Hg，心率110次/min，产妇神清，精神尚可，宫底平脐，按压宫体有50 ml鲜红色血液流出，予腹部－阴道双手压迫子宫，吸氧，启动产科急危重症抢救小组，抽血交叉配血，急查血常规、凝血四项等。15∶30出血不凝，予地塞米松10 mg静脉推注、氨茶碱0.25 g静脉滴注及纱布条宫腔填塞等处理，再急查血常规见血小板下降，补充临床诊断:顺产2 h后，产后出血，迟发性羊水栓塞、DIC。之后相继予输入同型新鲜去白红细胞6 U、冷沉淀3 U。16∶30 Bp 77/56 mm Hg，HR 125次/min，产妇神志转淡漠，精神不振，又相继予输入普通冰冻血浆600 ml、新鲜冰冻血浆150 ml等，血压回升，但阴道仍出血不止不凝，累加失血量约2 500 ml，再次急查血常规血小板进行性下降至零。后征得产妇和家属同意于17∶25送入手术室在气管插管全身麻醉下行子宫次全切除术，打开腹腔见腹壁各层有少许渗血予缝合止血，子宫收缩尚可，子宫次切后，查见阴道壁有多处出血较重予缝合止血，但针眼又有出血，予肾上腺素湿纱布团填塞阴道后奏效，挽救了产妇生命。手术历时3小时30分，术中失血约900 ml，术中相继输液2 200 m l、同型新鲜去白红细胞4 U、冷沉淀7 U、新鲜冰冻血浆300 ml，监测生命征平稳，尿量1 100 ml。术后重症监护24 h，继续抗炎、支持、对症治疗，10 d后痊愈，母儿安全出院。术后切开离体子宫见宫内积血，子宫内面蜕膜样、糜烂样改变，病理结果回报:子宫肌壁血管扩张。

2 讨论

一般认为，羊水栓塞是由污染羊水中的有形物质进入母体血循环。羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强)、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的条件。高龄初产妇和多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞［2］。所以有可能是由于医疗的错误操作导致，也有可能是患者自身问题。破膜后任何时间都可能发生羊水栓塞，但多数于第一产程末，第二产程宫缩较强时，或发生在胎儿娩出后短时间内。典型临床经过分为三个阶段:产妇在分娩中或分娩后短时间内，突然烦躁不安，寒战呕吐，并出现气急、呛咳、紫绀，面色苍白，吐泡沫痰，心率增快，随即出现抽搐、昏迷、血压下降;发病急骤者，产妇仅在惊叫一声或打一个哈欠后血压消失，于数分钟内迅速死亡。幸存者继而出现全身广泛出血倾向，常表现为持续多量的阴道流血，血液不凝。最后出现少尿，无尿和尿毒症等肾功能衰竭表现。但许多轻型患者症状不明显而被漏诊，尸检中发现产妇肺内有羊水成分的占10%左右。极不典型的羊水栓塞病例，可仅表现为宫腔出血和休克。

2.1 预防护理:①产前护理评估要仔细，对30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良等有诱发因素者在产程中应加强观察，警惕发生羊水栓塞。②在产程中，如子宫收缩过于强烈应吸氧，预防或纠正胎儿宫内窘迫，同时报告医生，可用宫缩抑制剂减弱宫缩，地西泮镇静，以防发生急产或子宫破裂。如为子宫收缩乏力使用催产素时，应专人守护观察宫缩、胎心、血压，维持中等强度宫缩，间歇2～3 min，持续40～60 s，如发现宫缩持续1 min以上或不协调应立即停止用药并报告医生处理。③严格掌握人工破膜指征及破膜时间，人工破膜宜等宫缩间歇期进行，破口要小并注意控制使羊水缓慢流出，不做剥膜术。④第二产程注意避免娩出胎头时按压子宫，以防羊水被压入母血。⑤做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。总之，不易预知的羊水栓塞症在产科学上是一种非常严重的并发症。羊水栓塞一旦发生，产妇的死亡率非常高。作为护理人员，只有认识“羊水栓塞”才能积极应对，有备无患，在护理工作中要有预见性地观察病情，做到早发现、早诊断、早治疗，这是此例羊水栓塞抢救成功的关键。

［1］ 初松涛，刘卯阳，李洪涛.羊水栓塞导致孕产妇死亡的病理诊断和预防［J］.中国妇幼保健，2009，24(35):4964.

［2］ 乐 杰.妇产科护理学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008:208.

［3］ 黎 健，姚 慧，陈荔丽，等.广西母婴安全工程对孕产妇死亡的影响评价［J］.中国妇幼保健，2009，24(33):4655.