朱佳教授临证运用麻黄验案4则

范 媛,朱,朱 佳

(1.南京中医药大学,南京210029;2.南京中医药大学周仲瑛工作室,南京210029;3.南京中医药大学第一附属医院,南京210029)

麻黄自古以来临床广泛应用,主要治疗外感咳喘、水肿、痹证、黄疸、遗尿等多种疾病。在肺系疾病治疗中,被誉为“肺经专药”“咳喘圣药”,尤为多用。朱佳教授临证30余年,精心佐使,运用麻黄得心应手,且疗效显著。现通过分析朱佳教授临床病案4则,初步探讨导师临证运用麻黄的宝贵经验。

1 感冒

李某,女,35岁,以“咳嗽3 d”为主诉就诊。患者3 d前因淋雨受凉,出现鼻塞流涕,咳嗽频繁,痰少色白,不易咯出,咽痛咽干,无恶寒发热,纳食尚可,夜寐安,二便调。舌边尖稍红,苔薄白,脉浮数。辨证当属外感风热犯肺,治疗当以辛凉解表宣肺为主。处方:桑叶 10 g,菊花10 g,桔梗 6 g,连翘 12 g,芦根30 g,薄荷5 g(后下),制半夏 10 g,麻黄 5 g,杏仁 10 g,甘草7 g,共3剂,水煎服,1剂/d。后电话随访之患者服药3剂,诸症痊愈。

按:李时珍曰:“麻黄乃肺经专药,故治肺病用之”。肺为清虚之脏,位居高位,为五脏之华盖。叶天士云“温邪上受,首先犯肺”“在卫汗之可也”。朱佳教授选用桑菊饮合三拗汤治疗本病,以达宣肺化痰,辛凉解表之功,麻黄本为发汗宣肺第一要药也,其性虽辛温,但与辛凉解表药相伍,既不失桑菊饮清疏之性,又可取三拗汤之意,鼓邪外出,加强宣肺止咳之力,诸药合用,品味轻灵而效宏力专。

2 哮病

张某,女,53岁。以“反复咳喘10余年,再发2 d”为主诉,2 d前受凉后出现咳嗽痰多,色白泡沫状,伴有胸闷,喉间痰鸣,头昏,右侧腰背痛,口干欲饮,饮食休息尚可,大小便无明显异常。咽稍充血,扁桃体不大。听诊:两肺呼吸音粗,两肺可闻及哮鸣音。心率80次/min,律齐,未闻及明显病理性杂音。证属痰饮郁热,肺气不宣。治以开宣肺气以解表,清热化痰止咳。处方:炙麻黄7 g,桂枝6 g,白芍15 g,干姜10 g,细辛3 g,五味子 10 g,半夏 10 g,紫苑10 g,款冬花10 g,葶苈子10 g,苏子10 g,麦冬15 g,生石膏30 g,炙全蝎6 g,炙甘草6 g,地龙10 g。7 d后咳喘大减。

按 :《内经》[1]云:“诸气愤郁 ,皆属于肺” ,又云 :“肺之壅,喘而两肺肢满”,患者中年女性,咳嗽胸闷、喉间痰鸣来诊,结合症状、体征,四诊合参,为外感风寒之邪,肺气壅遏,失于宣畅,故见反复咳嗽、气喘,咯白色痰,咽充血之象;外邪郁而化热,故有口干欲饮;肺气宣降失职;故内有痰饮之邪;其上犯清窍,故有头昏。总的来说,证属痰饮郁热,肺气不宣。治疗以宣肺解表,化痰止咳为主。方剂以经方之小青龙汤为主方。方中麻黄辛散温通,使肺气宣畅,痰阻气道,非麻黄不可为;方中桂枝、苏子以助解表;干姜、五味子、细辛温阳化饮;半夏、紫苑、款冬花止咳化痰;石膏清热;葶苈子泻肺行水;炙全蝎、地龙入里搜剔化饮;炙甘草止咳化痰,调和诸药。本方配伍精妙,内外表里兼顾,麻黄开宣肺气,引领诸药,使药达病所,邪去正气自安。

3 汗闭案

陈某,女,54岁,2007年5月15日初诊。主诉:感冒1月。患者1个月前,受凉后周身酸楚不适,鼻塞流涕,测体温37.4℃,自服清开灵、板兰根冲剂,又去诊所静脉输液(头孢曲松)2 d,热退,但出现大便次数增多,又服黄连素片、诺氟沙星,腹泻止,但觉怕冷,周身肢节酸疼,皮肤干燥无汗,作剧烈运动、饮热茶后亦无汗,口不干,小便色清,大便偏软,日行2次。舌质淡胖,苔薄白,脉沉细。患者平时皮肤干燥,少汗,此次感冒后症状加重,周身皮肤无汗,故前来就诊。查体:体温正常,皮肤干而无汗,心肺听诊(-),查血常规、血沉均正常。中医辨证属外感风寒,复因凉药,脾阳受损,卫阳被遏,经脉不和。治拟辛温发散,扶脾助阳。药用:生麻黄4 g,制附子5 g,炒白术 10 g,荆芥 10g,防风10 g,桂枝5 g,茯苓 12 g,生姜3 片 ,大枣5枚。7剂,水煎服。2007年5月 24日2诊:诉药后次日周身汗出,关节疼痛顿减,周身轻松,但不能停药,停药后症状又有反复,大便次数减少,1 d一行,尚不成形,舌质胖,淡红,脉细。原方改生麻黄为炙麻黄,加炒薏苡仁 15 g。7剂,水煎服。2007年 5月31日3诊:诉皮肤出汗正常,不耐生冷油腻,胃纳欠香,舌质淡红,苔薄微腻,脉细。原方去麻黄、附子,加焦楂曲各10 g。7剂,水煎服。

按:汗证,指汗出异常的证候。祖国医学对汗证的认识历史悠久,源远流长,早在《黄帝内经》中即有了较为完备的认识[2]。本案乃外感误治,病因于寒,却误用寒凉之品,脾阳受损,卫阳被遏,故见腹泻、无汗而身楚,故以麻黄汤辛温走表,宣通卫阳以发汗;以白术附子汤健脾散寒以扶阳;荆芥、防风疏风散邪以利经脉;茯苓健脾助运化湿以止泻。病初表实故先取生麻黄发汗威猛之力,继之以炙麻黄以巩固,但毕竟麻、附乃刚烈之品,不宜久用多用,中病即止。

4 心悸

李某,女,58岁,患者以“反复胸闷、心慌3月”为主诉,既往有冠心病病史15年,院外查心电图示:Ⅱ度房室传导阻滞,ST段轻度下移。经西药常规治疗,症状改善不著,刻下:患者胸闷气短,心悸不宁,四肢不温,纳食不香,精神欠佳,寐可,大便欠实,舌质淡胖,苔薄白,脉结代。查体:两肺听诊(-),心率:43次/min,律不齐。辨证当属心肾阳衰,治疗当以补肾壮阳为主。处方:炙麻黄6 g,细辛3 g,制附子10 g,桂枝10 g,麦冬10 g,生地黄10 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,炙甘草5g,每剂药中加红枣3枚,生姜5片,共5剂,水煎服,1剂/d。复诊时患者诉服药第3天,心慌胸闷明显好转,食欲增进,自测心率48次/min,大便成形,现口腔内出现小溃疡,舌质稍红,苔薄白,脉结代,治守前法,原方改麦冬12 g,生地黄15 g,续服7剂。后患者自觉症状消失停药,随访1年,患者病情较稳定,每于出现心悸胸闷时,即取上方服用5～7剂,症状即可缓解。

按:中医多将慢性心律失常归属于“怔忡”,如《证治汇补·惊悸怔忡》[3]所云:“有阳气内虚,心下空豁,状如惊悸,右脉大而无力是也。”此病多由心肾阳衰,君火虚衰所致,临床上多见舌色淡或淡紫,脉结代及阳虚不足之象。现代药理学研究表明麻黄具有提高心肌的兴奋性,使心肌收缩力增强,心率加快,传导加速的作用,导师正是充分利用麻黄致心动过速的弊端,治疗心动过缓,并利用麦冬、生地黄配伍,避免麻黄辛热伤阴,此处也取麻黄活血通脉的功效。

4 体会

《景岳全书》[4]云:“麻黄以轻扬之味,而兼辛热之性,故善达肌表,走经络,大能表散风邪,祛除寒毒一应温疫症疾瘴气、山岚、凡足三阳表实之证必宜用之。”经云:“麻黄轻可去实”,故四方皆取麻黄轻可去实之能,解肌透邪,开泄肺气,使肺气通利,营卫和调,气血冲和,达阴平阳秘,达到祛除病邪之目的。临床应用中,可配伍桂枝,麻黄开腠理发汗,解卫气之郁,桂枝解肌和营,透营分之邪,二者合用,可治疗外感风寒表实证;可配伍杏仁,麻黄开宣肺气,杏仁肃肺降气,二者使宣降有度,治节有常,共奏宣肺平喘之功;可配伍石膏,发汗解表,散风寒表邪,石膏甘寒,入肺胃经,清热泻火;可配伍制附子,温阳解表,且保全阳气;散中有补,助阳发汗,而无过汗亡阳之虑;可配伍升麻,发越郁阳;可配伍白术,虽发汗而不致过汗,除湿而不留余邪,尚有健脾实肌表之治本用意。从药理角度看,麻黄挥发油具有发汗、镇咳及祛痰的作用,麻黄碱对支气管平滑肌的解痉作用较持久,特别是支气管处于痉挛状态的时候作用更为明显。此外,麻黄还有祛风止痒,宣痹止痛、温阳散结的功效,也可用于治疗外科、伤科及儿科以及风湿科、皮肤科的疾病。

[1]崔应珉.黄帝内经素问[M].郑州:中州古籍出版社,2010:448.

[2]牛菲,解读.《内经》之汗[J].吉林中医药,2008,28(7):477-479.

[3]李用粹.证治汇补[M].北京:人民卫生出版社,2006:285-288.

[4]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:622.