放射性肺炎的诊断与治疗

何 丹，吴 玉 (四川省绵阳市人民医院，四川 绵阳 621000)

放射性肺炎(RP)是肿瘤放射治疗中常见的并发症状，其发生不仅影响放疗的效果，降低肿瘤治疗的疗效，而且影响患者的生存质量以及增加患者的经济负担。有报道在胸部放射治疗后，有15.5%～36%的患者发生放射性肺炎，胸部CT扫描约80%显示有肺纤维化病变［1］。

1 放射性肺炎的发病机制

放射性肺炎的发生与靶区剂量、剂量分割、受照部位是否辅以化疗及有无慢性肺疾病史均有一定关系。多因素分析显示V20是放疗导致肺损伤的独立因素，其不仅与放射性肺炎的发生率相关，同时也与其严重性相关。当肺V20＜22%时，放射性肺炎的发生率分别为;当肺V20介于22%～31%之间时，为0.7%;肺V20介于32%～40%之间时，为13%;肺V20＞40%时，为36%。严重的放射性肺炎均发生于V20大于32%，几乎所有致命性的放射性肺炎均发生于V20大于35%［2－3］。

上肺及靠近纵隔肺组织较下肺及周边肺组织易发生放射性肺炎，单次剂量分割越大越易发生。同时合并化疗药物如环磷酰胺、博来霉素、吉西他滨、紫杉类药物等会增加肺的敏感性，从而更易发生放射性肺炎［4］。

关于放射性肺炎的发病机制有几种学说:最普遍的是细胞因子学说。大部分学者认为，TGF－β是与放射性肺纤维化的发生和发展关系最密切的介导因子［5－6］。还有一种是肺Ⅱ型上皮细胞损伤学说［7］。其他包括血管内皮细胞受损学说，自由基与放射性肺损伤及基因学说等。近期的放射线肺损伤研究认为其是以及由炎性反应因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，其可以发生于放射野以外区域。

2 放射性肺炎的诊断

放射性肺炎的诊断主要根据患者相关临床症状影像学表现等进行综合判断。CT显示放射性肺损害较X片更为敏感。CT影像学表现常见下述四种类型:①磨砂玻璃型:肺放射野内出现散在、淡薄渗出的密度增高影，HRCT上见梅花瓣状的阴影，与周围肺组织界线清楚。常见于放疗后4周～4.5个月;②补丁实变型:在放射野内出现补丁状实变影，密度较高，边缘平直，常见于放疗后25天至1.3年;③含气不全型:病灶超越肺叶、肺段分布的不全肺不张。常见于放疗后11周～8年内;④限于放射野内的浓密的纤维化，其内见空支气管征，致密影边缘呈“刀切状”，周围胸膜粘连、牵拉。见于放疗后5.8个月～8年［8］。放疗后并发放射性肺炎肺功能会发生不同程度的改变，其中DLCO一氧化碳弥散度是一个较敏感的指标，能够用来预测放疗后肺损伤的程度。

3 放射性肺炎的治疗

放射性肺炎的治疗主要包括以下几个方面:①放射性肺炎治疗主要药物是糖皮质激素，动物实验证明经过甲基泼尼松处理的小鼠，相对放疗耐受剂量更高，且如果中途停止使用激素其死亡率升高。临床试验亦表明，激素治疗放射性肺炎的有效率为 80%［9－10］。一般甲基泼尼松剂量为 20～40 mg/d，治疗有效后缓慢减量停药，激素不良反应较大，一般仅作为短程治疗，不宜用作预防用药。②细胞毒性药物:目前使用较多的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、6－硫基嘌呤等。以环磷酰胺(CTX)为例，可以采用100～150 mg/d口服或400 mg静脉注射，1次/周或200 mg静脉注射，2次/周的治疗方案。③大环内酯类抗生素:十四元环的大环内酯类抗生素具有与糖皮质激素相似的非特异性的抗炎和抗免疫作用。④一些学者研究的清热解毒、养阴益气、活血化淤类中药对急性放射性肺炎和肺纤维化预防和治疗都有较好的疗效［11－12］。⑤日本个案报道了1例77岁老年右肺鳞癌患者的个案，在行60 gy/33次放疗后出现严重放射性肺炎，经过激素治疗后患者症状进行性恶化，经过血浆置换疗法治疗后症状明显好转。但是是否能用于放射性肺炎治疗尚需进一步研究［13］。

放射性肺炎一旦发生，逆转一般较困难，且远期并发症较多，其重点仍在预防。实施放疗计划时应该精心设计放疗野和剂量比，尽量减少正常肺组织受照剂量。放射治疗新技术3D适形放疗及调强放射，CT图像引导下的放射治疗，均能大大减少放射性肺炎的发生。另外，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)对放射线对肺内皮细胞、纤维母细胞、巨噬细胞的毒性作用有对抗作用，达到调控肺组织内的各种细胞因子的最终目的，从而起到避免放射性肺炎和肺纤维化发生的作用［14］。此外，氨磷汀对肺的放射性损伤有保护作用，他可使实验组小鼠照射后血浆TGF－β水平显著降低［15］。

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