压疮的分期及护理理论新进展

张菊芬，陈进燕 (中国人民解放军第101医院神经外科，江苏 无锡 214000)

压疮是指由压力和剪切力所引起的皮肤损害，是因神经营养紊乱及血液循环障碍［1］、局部持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死［2］。笔者探讨了压疮的分期，护理理论等的新进展，为临床压疮的预防及护理提供参考。

1 压疮的分期

原来的压疮根据压疮缺血性损伤机制，由皮肤表层到深层组织损伤程度进行分类，分为四期，分别为:淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期、坏死期。2007年2月美国国家压疮指导专家组提出压疮六期分类，在原来的分期上，增加了疑似深部组织损伤压疮和难以分期压疮。新的临床分期如下。

美国国家压疮指导专家组2007年提出压疮分类不但有组织累及深度的描述，而且有累及组织结构的描述。其中的“进一步描述”将特殊的影响因素也加以区分，“特别说明”更是将临床区分有困难的问题给予澄清，因此更加精确、清楚、简洁，便于护士识别，对临床的实用指导意义更大。

2 压疮的好发人群及部位

压疮发生与年龄成正比关系，也就是说，年龄越大，发生压疮的几率增加，年龄预警值为＞54.44岁，70岁以上患者更易发生压疮。压疮发生情况:内科多于外科，较容易发生压疮的疾病排名前四位的分别是呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常和低蛋白症，合并2项以上疾病发生率高达61.74%［3］。

3 压疮发生的危险因素

3.1 力学因素:引起压疮的主要原因是压力，有学者报道，正常毛细血管内压范围为2～4 kPa，压力大的情况下持续2 h就会使细胞发生不可逆的变化，组织会发生不可逆的损伤［4］。摩擦力、剪切力虽然没有办法单独形成溃疡，但是却能够促成或加重压疮的发生。

3.2 环境因素:主要的环境因素包括温度和潮湿两个因素。有报道认为，体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引发组织缺血时，温度升高会明显增加压疮的发生。当皮肤存在出汗或有大小便失禁现象发生时，过度潮湿的环境使得皮肤软化程度加剧，抵抗力明显下降;潮湿对皮肤组织有强烈浸润作用，皮肤角质层的屏障功能遭到破坏，造成局部皮肤水肿;有害物质通过时非常顺利，细菌繁殖速度加快，上皮组织损伤时有发生，从而造成压疮发生［5］。

3.3 营养因素:营养的摄入不足，容易引起低蛋白血症、贫血、肌肉萎缩等，是引起压疮的诱因之一，也是影响压疮愈合的重要原因之一。患者在患病或创伤后机体出现一系列内分泌及代谢改变，导致机体内营养物质的高度消耗，营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力等［6］。营养不良能影响创伤愈合，脱水使皮肤失去活力，弹性减低，增加压疮的危险。

3.4 固定不当:临床使用夹板、石膏、牵引时，由于松紧不适宜或受压过久，由于血液循环障碍引起压疮。另外有许多相关因素或影响因素与压疮有关，但有些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。

4 压疮的评估及预防

预防压疮的发生是临床工作中经常进行的一项基础护理，而压疮的发生率是衡量护理质量优劣的重要指标。积极地对压疮的各项危险因素进行积极评估，积极预防压疮发生。现阶段常用评估方法有Norton5种参考数评分法，当患者评分在14分以下时，发生压疮的可能性非常大;Branden评分法内容包括:感觉、潮湿、移动、活动、营养、摩擦力和剪切力六部分，每项1～4分，总分6～23分，得分越低发生压疮的风险越高，18分为压疮发生危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分表示存在中度危险，10～12分表示存在高度危险，9分和9分表示极度危险［7］。有效的评分能够让护理人员充分明确，哪些患者发生压疮可能性非常大，需积极采取措施进行有效处理。临床研究表明，坚持分级评分在预测压疮危险的病例和老年人发生压疮的进展、恶化都起着非常重要的作用和意义［8］。使用此评估表的护理人员必须具备丰富的临床知识及较强的判断能力，否则评估结果会有所不同，从而影响对患者所采取的护理措施［9］。

5 敷料的选择［10］

软聚硅酮类:美皮康系列，可吸收中量渗液，可防止浸渍，上皮细胞的修复能力会明显增强，在红斑期和水疱期应用可取得令人满意的效果;水胶体类:溃疡贴、粉等可吸收中量渗液，用于压疮中的调理伤口效果非常不错，可对肉芽产生强烈刺激达到促进肉芽生长的目的;藻酸盐类:填充条或片，吸收能力强，钠盐要消肿功能，钙盐有止血功能。在压疮的治疗中可吸收大量渗液，短时间内达到消炎止血、促进腔道闭合、填塞窦道的目的;水凝胶类:含90%的水分可对创面起到补水的作用，充分软化痂皮或粘连牢固的坏死组织，在自溶清创这个步骤中发挥着非常重要的作用和意义;银离子敷料类:有抗菌作用，应用于压疮可清洁伤口，覆盖伤口。

6 压疮的护理进展

6.1 护理理论进展

6.1.1 湿性愈合理论:1962年医学专家Winter经研究证实了湿性环境下创面愈合速度要比干性环境快一倍，从而产生了一种新的愈合理论。临床研究表明:湿性环境可加速表皮迁移速度，无结痂形成，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑表面上移行，加快愈合速度，且可保护创面的神经末梢，减轻疼痛。

6.1.2 自溶清创理论:应用湿性愈合敷料可使伤口水化，软化坏死痂皮，通过渗液中的溶解素溶解坏死组织，保持伤口清洁。

6.2 创面护理

6.2.1 药物运用:临床实践中将外用药应用于压疮受损伤的皮肤中，但该方法实际上不利于创面的愈合，外用抗生素在一定条件下可诱发变态反应和(或)耐药性［11］。治疗压疮时通常情况下不推荐常规局部外用苯妥英、胶性银或生长因子［12］。Heyneman等认为［13］，在压疮治疗中水胶体效果优于单用纱布。

6.2.2 物理治疗:压疮多应用擦拭、按摩、冷疗、热疗或吹干这些传统方法，但应用时会对皮肤屏障功能有破坏性影响，不利于创面的愈合［11］。长期实践结果证明，预防比治疗更重要:①气垫床:气垫床是最传统的预防压疮的工具，能够明显减轻受压处皮肤所承受的压力［14］。②水垫:水垫材料是由光滑软质易干的布料构成，与皮肤接触时不会产生太大的摩擦，水垫的凹槽设计能够使气体流通非常顺畅［15］。另外水垫内装水，吸热性强，可以降低局部的代谢，预防压疮的发生［16］。6.2.3 负压封闭伤口治疗:对30例老年严重压疮的临床护理［17］，结果表明，采用局部真空疗法能够去除坏死组织，达到促进肉芽生长的目的，可使创面在短时间内愈合，患者的痛苦明显减轻。

压疮是临床上最常见的并发症之一，也是护理工作中的一大难题。他不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复，而且可能加重病情甚至危及生命［18］。国内外护理工作者经过多年的临床实践及经验总结，但是还没有总结出有效根治压疮的方法，在今后的工作中需要我们进一步的努力与研究。

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