传统手术与腹腔镜手术行胆囊切除发生术后综合征的临床对比观察

白贵文 (内蒙古乌兰察布市第二医院外科，内蒙古 乌兰察布 012000)

胆囊切除术是胆道外科常见手术，胆囊切除术后综合征(PCS)是胆囊切除术后常见并发症［1］，采用腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石已得到广泛应用，并因其具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，已逐步成为外科治疗的首选方法。笔者将对我院近年来行OC和LC的患者临床资料进行回顾性对照研究，旨在分析两种术式对PCS发生的影响，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组451例纳入对象，均为我院2006年4月～2012年11月间行胆囊切除术的患者，其中男242例，女209例，年龄16～82岁，平均55.8±6.7岁。手术原因:胆囊结石伴慢性胆囊炎323例，胆囊结石伴急性胆囊炎109例，胆囊息肉样病变19例，其中OC组269例(包括LC术中转开腹8例，术中胆道造影并发胆总管结石，行T管引流46例)，LC组182例。

1.2 方法

1.2.1 开腹胆囊切除术(OC):采用持续硬膜外阻滞麻醉，右上腹肋缘下斜切口或右腹直肌切口入腹，分离出胆囊管，继续解剖Calot三角，寻找胆囊动脉并钝性分离，尽可能靠近胆囊离断胆囊动脉，在距胆总管约0.5 cm处胆囊管近端结扎两道，剪断胆囊管，移除胆囊，根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。若手术顺利，创面小，出血少可不置引流管，若胆囊炎处于急性期、穿孔等则放置引流管。

1.2.2 腹腔镜胆囊切除术(LC):采用气管插管静脉复合麻醉，3孔法穿刺进腹，气腹压力控制在11～14 mm Hg(1 mm Hg =0.1333 kPa)，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连，显示Calot三角区解剖结构的胆囊管，在距胆总管0.5 cm胆囊管近端用生物夹钳闭胆囊管和胆囊动脉，近壶腹端胆囊管用钛夹钳闭，两夹之间剪断。远端胆囊动脉电凝切断，电钩分离胆囊床，切除胆囊，顺行拖入套管内，随套管取出。

1.3 PCS评判标准:术后通过门诊复诊、电话随访等方式随访治疗效果，术后出现右上腹胀疼痛不适(常呈隐痛或钝痛，压迫感其性质不同于术前的胆绞痛)，并伴恶心、呕吐和食欲不振等消化道症状即可判定为PCS。

1.4 统计学方法:用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组451例行胆囊切除术患者共发生107例PCS，发生率为23.73%。其中OC组术后共有64例PCS发生，发生率为23.79%，LC组术后共发生38例PCS，发生率为20.88%，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中急性期OC术后PCS发生率最高，共发生33例，发生率为30.28%，明显高于非急性期OC(19.38%)及LC组，与后两者比较均具有统计学差异(P＜0.01);LC组PCS发生率与非急性期OC术后PCS发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。T管引流者PCS发生率为56.52%，明显高于未放置T管者，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

胆囊切除术后综合征(PCS)是术后常见并发症，也被称为胆囊摘除后遗症，是指胆囊切除术后因肝外胆管解剖与生理方面的紊乱而造成的右上腹痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，是一组与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后有10%～50%可出现胃肠道症状，大多为术后1年之内发生的一过性［2］，症状可自行消失，但有2%～6%左右患者可持续产生症状［3］而需积极治疗，甚至因症状较重而需再次手术处理。文献显示，病因可能与胆管结石，称损伤性胆管狭窄，胆道术后功能紊乱，胆囊管遗留过长等有关，另外术后胆盐代谢异常和内分泌功能紊乱，影响胆汁的排泄，也对此病的发生起一定作用。其中胆总管结石是产生PCS的最最主要原因。本组研究中，两种术式术后PCS发生率为23.73%，其发生率与相关文献报道相一致，其中OC和LC术后PCS的发生率比较，差异性并无统计学意义(P＞0.05)，结果提示LC手术对于减少PCS的发生并无优势，笔者通过临床实践体会到，LC术中易受条件的限制，如受到器械、术者操作的熟练度、相关人员配合等因素的局限，对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。术中必须要高度重视，规范操作，避免因意外损伤胆管及遗留胆总管结石，而造成PCS的发生。本组研究还显示:急性期手术或伴有胆总管结石术中行T管引流的患者，术后发生PCS的风险高于非急性期OC和LC，据分析主要是因为:急性炎症期手术，组织水肿、解剖结构模糊，胆囊颈粘连严重不容易分离，急性期术中肝外胆管损伤;加之急性期胆管周围感染后，引发胆管损伤或闭塞性胆管炎［4］，导致术后胆管狭窄等因素。T管引流患者术后PCS升高的原因可能是术中损伤胆总管，拔管后造成胆道瘢痕或狭窄，部分患者是泥沙样胆红素结石，不能一次性取干净，长期刺激Oddi括约肌，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，造成Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎。

PCS的治疗原则是消除病因，改善胆道引流，积极控制感染，目前的治疗方法主要有非手术疗法与手术疗法，应针对患者不同临床特点采用积极有效的疗法，本组对发生PCS的107例患者采取积极治疗措施，所有患者均经B超、CT、内镜、ERCP、MRCP、消化道钡餐及淀粉酶检查寻找病因，其中49例再次手术治疗(包括胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux－y吻合术、Longmire术等)，随访发现，治疗效果明显，总有效率达90.75%。

［1］ 刘松源，夏 涛，陈方达，等.腹腔镜胆囊切除术后综合征的研究及治疗进展［J］.中国实用外科杂志，2008，22(10):587.

［2］ 郑湘涛，张秀山.基层医院开腹胆囊切除术胆道损伤的原因和预防体会［J］.中国医学创新杂志，2009，6(16):10.

［3］ 顾殿华，张建淮，王业波，等.腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理［J］.实用临床医药杂志，2008，12(12):87.

［4］ 胡钟萍，王 毅，郭景青.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防［J］.肝胆外科杂志，2009，3(17):309.