锁定接骨板加植骨治疗锁骨骨折骨不连疗效观察

荆卫兵，李云龙，朱东波，王树金 (南通大学附属丹阳人民医院骨一科，江苏 丹阳 212300)

锁骨骨折为临床常见骨折之一，锁骨骨折治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗锁骨骨折很少发生骨不连，其发生率为0.1%～0.8%，随着目前选择手术治疗的病例越来越多，造成锁骨骨折不愈合的发生率相应升高，有人统计为2%［1］。我院自2008年～2012年采用锁定加压接骨板加自体髂骨植骨治疗锁骨骨折骨不连10例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组10例，男6例，女4例;年龄35～58岁，平均46岁。病程为5～28个月，平均13个月，原始创伤都为闭合性骨折;左侧7例，右侧3例。采用非手术治疗2例，克氏针固定1例，“S”形锁骨解剖型钢板固定7例。本组10例就诊时均有不同程度的骨折局部疼痛、局部畸形、压痛、肩关节活动受限等症状。根据X线片分型，萎缩型8例，肥大型2例;锁骨中外1/3处骨折8例，外侧1/3段2例，术前内固定物断裂5例，取内固定术后再骨折2例。与健侧锁骨比较，骨质缺损长度平均0.8 cm。

1.2 手术方法:取常规手术切口，显露锁骨骨折端，尽量减少剥离骨膜，保护骨块血运，有内固定者先取出原内固定物，清理骨折端疤痕组织，修整骨折端，去除增生的硬化骨，修整至骨折端有渗血，用克氏针打通闭合的髓腔，骨折端复位后尽量恢复锁骨原来长度，用锁定加压接骨板放置于锁骨前上方，骨折两端各以至少3枚锁钉牢固固定，所有锁钉均为锁定模式，术中透视见骨折复位位置良好固定牢固后取适量自体髂骨松质骨修剪成细条状植于折端间及其周围。

1.3 术后处理:术后使用抗生素3 d，上肢悬吊带固定3周后开始患肩关节功能锻炼。定期复查X线片，证实骨折愈合后逐步行负重锻炼。

2 结果

本组10例，均获得6～28个月随访，平均15个月，术后复查X线片示锁骨骨折对位对线良好，内固定位置良好，无感染、无钢板断裂、无再骨折发生，骨折全部愈合，临床愈合时间为14～20周，平均18周。术后进行早期功能锻炼，患者骨折处局部畸形、疼痛、肩关节活动范围减少等症状明显改善，能恢复日常生活和工作。术后功能恢复情况根据JOA肩关节评分系统评价，优8例，良2例。

3 讨论

3.1 锁骨骨折不愈合的原因分析:锁骨骨折后，骨不连的好发部位为锁骨中段。发生原因有以下几个方面:①高暴力损伤，局部骨折端粉碎严重，折端移位明显，断端间接触面少;②骨折断端软组织嵌入，造成断端间无接触;③手术治疗时过分强调骨折的解剖复位，对骨膜软组织剥离较多，致局部血液循环破坏严重，而将碎骨片游离成死骨，容易发生骨折不连;④内固定使用不当，钢板长度应足够，骨折两端螺丝钉至少要6个有效骨皮质固定，否则骨折端螺钉固定不够，由于锁骨有应力与剪力作用导致螺钉松动，尤其是锁骨的外侧端为松质骨，螺钉与骨干之间的把持力较低［2］，容易在外力作用下发生螺钉松动;⑤粉碎性骨折存在缺损时，应一期植骨，否则应力集中在钢板螺丝钉上，一旦骨折延迟愈合或未愈合，最终钢板将因疲劳而断裂;⑥骨折端粉碎骨折，如果术中用钢丝捆扎，随着肢体的活动，钢丝滑入骨折端，使骨折端产生异物反应，同时捆扎后影响骨折端的血运循环以及会引起金属的电离反应，从而影响骨折端愈合;⑦术后正确指导功能锻炼，过早开始不当功能锻炼，早期负重，也可造成内固定失败;⑧骨折愈合后取出内固定后发生再次骨折。

3.2 手术注意事项:术中应注意以下几点:①尽可能少地剥离骨膜，减少局部血液供应的破坏;②修整骨折端直至骨面渗血;③取髂骨时应采用松质骨，加大骨块与折端的接触面积，促进骨折愈合;④植骨的位置选择很重要;⑤钢板固定每侧折端至少3枚锁钉固定;7锁骨周围的软组织粘连严重，分离时应十分小心，注意保护，防止伤及周围神经、血管。

3.3 锁定加压接骨板治疗的优点:此方法的优点有以下几个方面:①锁骨骨不连局部常常存在明显的骨质疏松，加上原内固定取出后残留的钉孔，明显降低了锁骨骨骼的强度，而锁定接骨板的钉板结合方式大大提高了螺钉的把持力，适用于骨质疏松性骨折的治疗。②锁骨解剖的特殊形态，同时受到多方向的生物力学作用，锁定接骨板因其钉板之间的结合，所有应力均通过钉板接触面传导，起到内支架的固定作用。③锁骨骨不连常合并血管神经刺激和胸廓出口综合征等，而且锁骨短缩亦造成肩锁和胸锁关节的半脱位状态，导致肩关节活动受限等。锁定钢板的良好生物力学优点有利于锁骨长度的恢复和嵌介性植骨块的固定。④锁骨骨不连导致锁骨周围的软组织粘连，锁定接骨板在容易发生血管神经损伤部位可以进行单皮质固定，减少血管神经损伤的发生率和对软组织的剥离，有利于骨折愈合［3］。⑤锁定接骨板力学上的优势，能达到坚强内固定，使患者能术后早期开始适当功能锻炼，有利于肩关节功能恢复。

目前锁定接骨板用于锁骨骨不连的治疗报道较少，可能由于锁骨锁定加压接骨板目前价格较昂贵而限制了其使用范围。综上所述，笔者认为，锁定加压接骨板内固定，取自体髂骨植骨术，固定稳定可靠，可保持良好的锁骨外形，有利于骨折愈合和早期功能锻炼，是治疗锁骨骨折骨不愈合的良好方法之一。

［1］胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.第13版.北京:人民军医出版社，2008:397－401.

［2］王三忠，钱为平，俞新荣，等.锁骨骨折术后不愈合27例回顾性分析［J］.现代实用医学，2006，18(3):193.

［3］陈可新，刘兴才，赵丽艳.锁定加压接骨板治疗锁骨骨折骨不连［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3):273.