腹腔镜胆囊部分切除术37例临床分析

梅文杰，张恩勇，潘若望 (中国人民解放军第113医院温州分院外科，浙江 温州 325000)

腹腔镜成功切除胆囊(LC)后，其所具有的创伤小、恢复快、患者满意度高等优点，得到国内外学者和患者的认可，现已作为外科手术治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但腹腔镜胆囊切除术也存在不少不足之处，所以潜在危险性也较大［1］。随着腹腔镜手术经验的积累和器械的不断完善，笔者实施了腹腔镜下胆囊部分切除37例，现将具体疗效和经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组37例患者，其中女26例，男11例，年龄最小23岁，最大76岁，平均为52岁。急性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎例数分别为11例、19例和7例。其中胆囊颈结石嵌顿8例，合并有高血压、冠心病5例，合并有糖尿病3例，合并有肝硬化1例。急诊手术8例，择期手术29例。急性期病程l～14 d。

1.2 方法:所有患者麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，常规使用四孔法。第一步对胆囊和周围粘连情况进行探查，遵循顺逆结合、由浅入深的原则，分离粘连，找到胆囊，提起胆囊底，对胆囊周围粘连进行分离，最大程度对Calot三角进行充分显露，明确胆囊壶腹及胆囊管大致位置，分离壶腹周围三角区，分离出胆囊管，夹闭胆囊管，选择胆囊的体部位置做一小切口，将胆汁彻底吸进后，将胆囊切口向胆囊底部延长，尽最大努力取净结石，使用电刀切除胆囊底、体、壶腹部游离的胆囊前壁，出血点电凝止血，敞开胆囊，在胆囊壶腹部寻找变细的胆囊腔的延续部分，游离出少许胆囊管予以夹闭，若不能游离可沿胆囊颈部横断胆囊，再缝扎残端。对解剖有怀疑者，可行术中胆道造影，明确胆总管的连续性，再行残端闭合或缝闭，彻底电凝烧灼残留胆囊壁的黏膜，无菌NaCl溶液冲洗手术野，观察无胆汁渗漏，常规放置腹腔引流管，手术结束。

2 结果

36例患者顺利完成手术，其中5例术中行胆道造影，1例改行开腹胆囊部分切除术。手术时间最短45 min，最长240 min，平均80 min;术中出血最少50 ml，最多200 ml。术后34例患者恢复过程相当顺利，2例并发胆漏，经采取积极措施治疗8 d后患者痊愈。对所有患者进行了为期6个月～2年的随访。

3 讨论

现阶段对切除困难者行腹腔镜胆囊部分切除术，实践结果证明，取得了与常规胆囊切除术类似的效果［2－3］。

3.1 手术适应证:此类手术的适应证并不是绝对的，要根据术者的腹腔镜手术经验而定，但行此类手术必须要求手术者有丰富的腹腔镜手术操作经验，并且在行腹腔镜胆囊大部分切除术同时，要做好中转开腹的准备。一般在以下情况下可考虑行腹腔镜下胆囊部分切除术:急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作伴结石嵌顿，慢性萎缩性胆囊炎，Mirizzi综合征Ⅰ型，伴有肝硬化门脉高压症的胆囊结石患者等。在这些情况下胆囊周围水肿、充血、粘连严重，常导致胆道解剖结构变异，Calot三角难以分辨，或者胆囊床致密粘连，强行分离时易导致镜下难以控制的出血，甚至胆管损伤。腹腔镜胆囊部分切除术可作为有效预防胆囊结石患者胆道损伤及大出血的手术方法，顺利完成一些复杂困难的胆囊切除术。

3.2 术中注意事项:手术的困难之处重点表现在胆囊周围的严重粘连上，萎缩性胆囊炎时的胆囊床纤维化，胆囊三角区的解剖困难。在显露胆囊及胆囊三角时应注意，患者局部组织存在充血水肿，瘢痕纤维化较严重的状态，与邻近脏器多有粘连。分离易导致渗血、出血，不但模糊了手术视野，更容易损伤胆管和肠管，而紧贴胆囊壁，经胆囊底(胆囊底显示不清时右肝缘)开始，由浅入深边分离边凝血，顺逆相结合，可有效减少出血。Calot三角内游离胆囊管时，应紧贴胆囊颈分离，无需骨骼化，显露三管结构后钛夹夹闭或缝扎闭合胆囊管，再予横断，在分离时，必须强调应用弯头血管钳分离，避免采用电钩，以免电钩分离时的热电效应导致临近的胆管损伤［4］。横断胆囊管前要明确“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管及胆囊壶腹)的相互关系，如有怀疑，于术中经剪开的胆囊管行胆道造影，虽然这样不能预防胆道损伤，但能及时发现胆管损伤，减低胆管损伤所造成的后果。因为即使剪开的是胆总管或肝总管，最多也就是放置T管，不会给患者造成严重后果。本组5例术中经胆囊管胆道造影后明确三管(肝总管、胆总管、胆囊管)关系后再行夹闭或缝扎胆囊管。当胆囊纤维化严重，与肝脏分界不清，处理胆囊床残留的黏膜时，无需强行进行切除，可采用低功率电凝破坏，电凝功率过高有破坏过深导致出血或损伤胆管的风险，本组1例，在处理胆囊床残留黏膜时，电凝棒功率达80 W，电凝过深，术中出血，止血无效，改行开腹手术。此类手术存在腹腔污染，局部渗血渗液，术后应常规放置引流管于副操作孔引出，不仅可引出炎性渗液，减少腹腔脓肿的发生率，更便于术后观察有无出血胆漏。本组2例术后胆漏，均经延长引流时间治愈。

综上所述，腹腔镜胆囊大部分切除术不作为常规应用，但在治疗复杂胆囊结石时如遇到Calot三角解剖不清、重度水肿、胆囊床严重粘连等情况下，减少镜下胆囊三角区等部位的操作能最大限度避免出现无法控制的出血或者医源性胆管损伤的发生，并同样达到了LC的微创外科效果，临床治疗上是可行的。

［1］庄素新，高建清，梅文杰，等.腹腔镜胆囊切除术中转手术原因分析［J］.河北医科大学学报，2009，30(12):1322.

［2］朱绍辉，李胜宏，罗 丁，等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2006，6(1):77.

［3］范康川，范 羿，梁旭康.腹腔镜胆囊大部切除术456例报告［J］.中华普外科手术学杂志，2008，2(3):277.

［4］刘 刚，隆洪木.腹腔镜胆囊切除术后出现迟发性胆漏1 例［J］.中国医药指南，2008，6(16):90.