神经内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤效果分析

尹 宏（广西桂林市第二人民医院，广西 桂林 541001）

垂体瘤是神经外科一种常见颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%左右，发生率逐年升高[1]。手术是首选治疗方法，神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤优势较为明显:损伤小、取瘤方便、美观不留瘫痕、病死率低、患者恢复快等，进一步提高了垂体瘤的手术效果。2008年6月～2010年6月采用神经内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤，疗效显著，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:60例患者均为我院收治的垂体瘤患者，男21例，女39例；年龄25～61岁，平均32.5岁；病程15 d～4年。临床主要表现为乏力、视力、视野改变、头痛、停经、泌乳、肢端肥大、面容改变、性欲减退、阳痿；内分泌检查:泌乳素升高26例，生长激素升高10例，两者均升高11例；行CT增强和（或）MRI检查，小腺瘤44例，大腺瘤16例；合并糖尿病患者11例，高血压病8例；直径＜1 cm 13 例，1～3 cm 37例，＞3 cm 10 例；按垂体瘤常规分级（0～E）及临床分期（Ⅰ～Ⅴ），Ⅱ期0级27例，Ⅲ期0级13例，Ⅳ期0级13例，Ⅳ期E级7例；所有患者均无鼻窦炎表现，鼻内镜检查有不同程度的鼻中隔偏曲23例，下鼻甲肥大10例，萎缩性鼻炎2例。

1.2 方法:所有患者入院后均采取积极的内科治疗，然后采用神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，气管插管全身麻醉，心电监护，取仰卧位，头向后仰并稍向右（或左）偏斜，用碘伏消毒面部和鼻腔，本组患者均选择右侧鼻孔，窥见到中鼻甲后，在中鼻甲后端上方可窥见上鼻甲，持续采用肾上腺素生理盐水棉条压迫术侧鼻黏膜，收缩鼻甲及鼻黏膜，减少出血，扩张手术通道。于中鼻甲后部找到蝶窦开口，自蝶窦开口内上缘起1 cm，弧形向后切开一侧鼻黏膜，充分暴露蝶窦前下壁。用电动磨钻或骨凿扩大已经打开的蝶窦开口，磨除蝶窦间隔，显露鞍底，注意勿伤视神经、颈内动脉等重要结构。用电动磨钻磨削鞍底，开放范围直径1.0～1.5 cm，先穿刺鞍底硬脑膜，回抽无血确定无动脉性血液，证实安全后，用单极微手术电凝弧形切开硬脑膜，暴露肿瘤，用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。并且将神经内镜探入残腔内检查，检查残余肿瘤及鞍隔塌陷情况，以确保全切，将肿瘤切除后冲洗瘤腔，彻底止血。检查有无脑脊液漏，可采用明胶海绵、人工硬脑膜辅以生物胶修补鞍底，鼻黏膜复位。

2 结果

本组患者成功接受手术，肿瘤全切46例，次全切11例，部分切除3例，无死亡病例及严重后遗症，手术时间30～60min，平均40min。术后2例出现短暂性尿崩，1例出现短暂性垂体功能低下，经临床处理后均好转。随访3～48个月，平均12个月，原有症状均有不同程度改善，1例复发，术后病理证实均为垂体腺瘤。

3 讨论

垂体瘤的治疗方法主要包括手术治疗、放射治疗和药物治疗。放射治疗可通过放射线杀伤、杀灭肿瘤细胞，虽然有一定的疗效，但其不良反应较大，一般不作为垂体瘤的推荐治疗方法。而药物治疗则智能化作为手术及放疗的一种辅助治疗手段[2]。早期手术治疗仅能开颅手术切除病变，后来慢慢发展成为可经蝶手术，虽然疗效的到了明显提高，但对肿瘤切除程度的判断仅依靠手术医生的经验[3]。

显微镜下手术由显微镜提供照明，具有很强的立体观。由鼻牵开器提供手术通道，手术时采用双手进行操作，简便、操作性强。但也存在一定缺点，如显微镜提供的照明是有局限性的，鞍内存在的盲区较多，随着深部的加深，照明光线也会逐渐衰减，容易造成肿瘤残留或鞍膈破损脑脊液漏。随着微创观念的普及，人们不断地追求更高的生存质量，对外科医生提出了更高的标准。在治疗过程中，随着器械和设备的不断更新和改进，治疗质量获得了显著提高。同时随着神经内镜技术的发展与逐步完善，采用神经内镜下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术已经比较成熟，是近代神经内科的一大进步。它的优点是能进一步减少以往手术入路的创伤，对鼻黏膜损害极小，扩大了病灶的显露，提供良好的照明、影像放大及全景化视野，可以观察手术入路中所有的解剖结构，增加了直观切除病变的机会，避免了盲目手术的危险，最大程度保留患者鼻腔正常结构的前提下，使腺瘤切除更彻底，保证了全切除肿瘤。手术后仅需术侧鼻道后上方局部填塞，患者的术后通气功能得到了极大地改善，减少了术后不适感和并发症[4]。患者早期即可经口进食，术后反应轻、恢复快。但是仍然存在着一些缺点，如内镜提供的图像为平面图像，缺乏立体层次感；手术时的操作空间相对狭小，对术者的技术要求较高，不仅要熟悉生理解剖结构，还要了解神经内镜成像的特点，术中处理意外受到一定限制；同别的手术方式一样，也会出现低钠血症等并发症。本组患者均获得了良好的手术效果，仅仅出现了2例短暂性尿崩，1例短暂性垂体功能低下，经临床处理后均好转。说明该术式安全性较高。

尽可能减少手术创伤是提高手术质量的前提，所以在手术中要注意以下几点:①术前仔细阅片，明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔，结合临床综合判断手术适应证，熟悉鼻腔、蝶窦及鞍底鞍旁的结构；②经鼻蝶入路中寻找蝶窦开口至关重要，通常蝶窦开口位于上鼻甲后上方，上鼻道的后方，也可以先找到后鼻孔，蝶窦开口一般位于后鼻孔上方1.0～1.5 cm 处。对于仍不能确定的，可术中进行C型臂X线透视予以明确[5]；③若肿瘤生长广泛或生长不规则，则需要根据肿瘤的生长方向等等因素，有选择性的暴露范围；④术前常规使用肾上腺素纱条反复收缩鼻腔黏膜血管及术中避免窥镜镜头及吸引器擦伤鼻腔黏膜，以此来尽量避免出血；⑤手术操作时，特别是内镜进出鼻腔时，应尽量轻柔，注意不要损伤鼻黏膜；⑥磨钻一般选择金刚钻头，由浅入深，避免用力下压，鞍底磨成皮状，以减少创伤、保证手术安全。

通过神经内镜直接观察，可以使手术创伤更小、更简便、更安全和更有效，虽然少部分出现低钠血症的患者，但经手术医生准确的诊断和及时有效的处理均得到比较满意的结果。随着术者手术技巧的熟练和经验的提高、内镜配套器械的完善，神经内镜经鼻蝶入路的应用就会越广泛，一定能得到更好的推广。

[1]胡卫星,李力新,乔明哲,等.内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究[J].中华医学杂志,2005,85(8):564.

[2]韩德民,于振坤,黄志刚,等.经蝶窦鼻内镜下垂体腺瘤切除术28例临床分析[J].耳鼻咽喉—头颈外科,2002,9(2):72.

[3]Dedivitiis E,Cappabiance P.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Adv Tech Stand Neurosurg,2002,27(1):137.

[4]张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中围微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51.

[5]朱新洪,胡继实,向 海,等.内镜辅助垂体腺瘤的手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):87.