以下肢水肿为首发症状的腹主动脉夹层1例报告

崔 萍 (天津市滨海新区汉沽医院，天津 300480)

腹主动脉瘤多见于老年男性，病因以动脉粥样硬化为主，最初引起注意的是腹部搏动性肿块，较常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或少量出血。笔者现将以下肢水肿为首发症状的腹主动脉夹层1例报告如下。

1 病历摘要

患者，男性，53岁，主因双下肢进行性水肿1月余，活动后喘息1周入院。既往10余年前查体时发现心脏增大，未正规诊治，有长期吸烟、饮酒史。入院时查体:Bp150/80mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，P92 次/min，R20 次/min，神情合作，自动体位，口唇无紫绀，颈软，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心浊音界扩大，HR92次/min，心音有力，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿(+++)，阴囊水肿，四肢肌力正常。心电图:窦性心律，无ST－T缺血改变。胸片:双肺纹理增多。腹部彩超:脾大厚约43mm，脾肾间隙可见少量积液深约10mm，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。心脏彩超:全心增大，左房前后径47mm，左室舒末内径67mm，右房内径49mm，右室内径47mm，升主动脉增宽，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全，LVEF59%。双下肢血管彩超:双侧股总、股浅、腘、足背动脉粥样硬化一期，双侧下肢静脉未见明显异常。实验室检查血常规、尿常规、电解质、血凝、血糖、血脂均正常;便潜血阳性;24h尿蛋白定量0.41g;24h尿肌酐定量0.9g;肾功能BUN11.6mmol/L，CREA120μmol/L;肝功能血浆白蛋白31g/L，各转氨酶和胆红素均正常。诊断:扩张性心肌病、心力衰竭、高血压病Ⅰ级(极高危)。入院后间断给予西地兰、呋塞米静脉缓推强心利尿，静脉滴注硝酸异山梨酯扩血管，红花黄色素改善微循环等治疗。治疗1周时患者阴囊水肿消失，双下肢仍有中重度水肿，并间断出现中上腹剧烈疼痛，查体中上腹有压痛，脐右旁可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，行腹主动脉彩超提示腹主动脉、双侧髂总动脉及右侧髂外动脉夹层动脉瘤，腹主动脉粥样硬化。建议患者行主动脉增强CT检查，患者拒绝后自动出院。

2 讨论

腹主动脉瘤疼痛剧烈持续，并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为破裂征像［1］。最重要的体征是脐周或中上腹部有膨胀性搏动的包块，除非患者肥胖，一般均可触及，有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎和肾功能减退。该患者起始主要表现为双下肢进行性水肿，由足开始直至阴囊水肿，为下腔静脉受压表现，考虑为扩张的腹主动脉压迫下腔静脉。患者同时有心脏扩大，心力衰竭同样可以引起双下肢水肿，故掩盖了腹主动脉瘤，被误诊为扩张型心肌病心力衰竭。该患者心脏虽明显增大，但无明显平卧困难、心律失常等症状，且给予强心、利尿、扩血管治疗后，水肿改善不显著，并在住院1周后出现中上腹剧烈疼痛，查体中上腹有压痛，脐右旁可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，为下一步诊治提供了思路。该例患者随病情进展，症状逐渐典型，故临床工作中应提高对此病的警惕性及对该类不典型腹主动脉夹层患者病情变化的观察，及时明确诊断，避免漏诊。目前主动脉夹层动脉瘤诊断主要依靠B超、CT和磁共振血管检查，B超检查无创、便捷，但要求B超检查者有一定的技术水平;CT检查时间短，敏感性和特异性均较高，其缺陷是夹层的破口、动脉分支是否受累、主动脉瓣是否有反流均难以判断。磁共振检查可显示夹层的破口、范围、大动脉分支是否受累等，其缺点是扫描时间比较长、不能同时心电监护、不适于体内有起搏器等金属装置的患者［2］。本病例经超声检查诊断腹主动脉、双侧髂总动脉及右侧髂外动脉夹层动脉瘤，应进一步检查明确有无胸主动脉夹层动脉瘤，有助于进一步判断预后，为外科手术作准备。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第13版.北京:人民卫生出版社，2010:1655.

［2］ 胡铁辉.主动脉夹层动脉瘤的研究进展［J］.中国医师杂志，2004，6(5):577.