炎性乳癌的临床研究进展

赵昆昆，陈德滇 (云南省肿瘤医院，云南 昆明 650031)

炎性乳腺癌(IBC)于1814年Bell首先对其临床表现及过程进行了详细的描述，并认为是一种预后不良的恶性疾病。炎性乳腺癌是一类独特的、侵犯性的、致命性的乳腺肿瘤并将其命名为炎性乳癌。据报道其发病率占乳腺癌的1%～6%［1］，自20世纪90年代以来发病率呈上升趋势［2］。炎性乳癌是一种临床少见的、预后差的乳腺恶性肿瘤，临床症状类似急性乳腺炎，具有起病快、进展迅速、5年生存率低的特点。笔者从临床表现、病理学、影像学、治疗和预后等方面进行综述如下。

1 临床表现

该病多见于中青年女性，好发年龄为28～60岁，其中位年龄为48岁，其中1/3的患者发生在绝经前后，约1%发生在妊娠哺乳期，极少数可发生于男性［3］。其恶性程度高，病情进展快，其症状和体征与乳腺炎相似，其临床特点为:①虽然乳腺局部会有红肿热痛发生，但没有全身炎性反应，如畏寒和发热等;②体温和血白细胞检查结果均显示大部分在正常范围;③早期乳腺皮肤颜色呈紫红色，皮肤呈橘皮样改变，斑片状水肿，红肿面积在乳房的1/3以上，且边界清楚;④抗感染治疗没有取得相对理想的治疗效果;⑤红肿乳房内常常能触及到较大肿块，性质为内弥漫性、质硬，同侧腋窝也能触摸到有肿大的质硬淋巴结。

2 病理学特点及生物学特征

炎性反应性乳腺癌(IBC)是一个临床诊断名称，不是一个独立的病理诊断类型，其特点是进展迅速、恶性程度高、生存期短、预后差［4］。病理学研究认为，炎性乳腺癌与急性炎性反应相似，故又称癌性乳腺炎，共同的病理特点为:①病理学上IBC不具有特定的组织学类型，但通常显示为高组织学分级和核分级，其病理分型可为浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌和黏液癌等;②与非炎性反应性乳腺癌相比较，IBC以淋巴结转移为主，较早出现腋窝淋巴结等远处转移，是局部晚期乳腺癌中预后最恶劣的一类;③雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)大部分为阴性，人表皮生长因子受体－2(HER－2)和表皮生长因子受(EGFR)蛋白过表达或基因扩增［5］。炎性反应性乳癌的病理诊断标准在现阶段学者们的意见不太统一，有较大分歧，但大部分学者更倾向于将两条标准结合起来，即有炎性反应性临床表现或/和真皮淋巴管内癌栓［6］。

3 影像学特点

3.1 乳腺钼靶表现:国内学者吕亚萍等认为典型炎性乳腺癌的X线表现为毛刺或分叶状肿块伴有或不伴有恶性钙化［7］;乳腺密度增高，腺体紊乱，皮肤增厚以下部皮肤明显且皮下脂肪层混浊、呈索条状或细网状致密影;腋窝淋巴结肿大。

3.2 炎性乳癌的超声特点如下:①乳腺皮肤及皮下脂肪组织增厚，皮下脂肪组织回声增强、紊乱，并可见扩张的淋巴管迂曲走行，形成典型的“卵石样”回声［8］;②炎性乳癌腺体层正常解剖层次消失，回声紊乱，强弱不均，多伴有不规则低回声肿块，边界多模糊不清，后方回声均匀，有不同程度衰减。当肿块化脓时则内部出现液暗回声或囊实混合回声，透声差，后方伴衰减，可见声韵包绕，并可见钙［9］;③炎性乳腺癌肿块内部血流走行不规则、粗细不一［10］;④炎性乳癌可探及腋窝淋巴结肿大，其部分淋巴结形态不规整，边界欠光滑，符合转移性淋巴结的特征。

4 治疗

很长一个时间段炎性乳癌的治疗是乳腺外科很难解决的一个问题。炎性乳癌多为病理分化差，病情会在短时间内恶化，肿块会迅速蔓延到整个乳房，发生远处转移，大部分患者在数月内死于远处转移［11］。有研究认为，5年自然生存率仅为0～5.6%［12］，因为单一的治疗方法在临床实践中已证明，肿瘤生长的态势没有办法控制，所以现阶段多选择综合治疗，即术前新辅助化疗加手术加放疗加术后化疗加内分泌治疗(ER阳性PR阳性)，靶向治疗(HER－2阳性)，其平均生存期为25～36个月，5年生存率可达30%～70%。因此国内外学者多主张以多方法治疗的综合治疗是治疗炎性乳癌的首选方法。

4.1 化疗:陶苹认为术前的新辅助化疗使原发瘤体缩小［13］，抑制了肿瘤生长，减少肿瘤负荷，清除了体内可能存在的微小转移灶，避免了术后化疗可能出现的多药耐药，在此基础上手术，无疑改善了患者的预后，因此强有力的术前化疗是整个综合治疗的重要一环。炎性乳腺癌有效的化疗药较多，最有效的单药有ADM、NVB、Taxol和Taxotere等。但单药化疗仅仅用于不能耐受联合化疗的患者，目前国内外多推荐联合化疗，常用的化疗方案为CMF(CTX加MTX加5－FU)及CAF(CTX加ADM加5－FU)等方案，CAF方案为最常用的术前化疗方案，最初3个周期的化疗强度和生存期呈正相关性。

4.2 手术治疗:术前的新辅助化疗4～6个周期后，原发肿瘤有很大幅度地缩小，局部皮肤红肿缩小或消失，可以考虑选择根治性手术，但手术应确保乳房皮肤的切除范围有足够大。杨威等认为手术方式最好选择传统根治术，单纯乳房切除没办法达到最终的治疗目的［14］。改良根治术清除锁骨下淋巴结存在较大困难，传统根治术则可以彻底清除病灶和淋巴结可取得相对满意的局部治疗效果，最大程度地减轻肿瘤负荷。

4.3 生物靶向治疗:对于HER－2过表达的病例者可选择生物靶向治疗，HER－2是曲妥珠(Trastuzumab)靶向治疗的基因靶点，曲妥珠治疗提高了IBC的HER－2阳性患者的生存率。对48例HER－2阳性IBC进行12周多西紫杉醇联合曲妥珠的新辅助治疗，外科手术切除、辅助化疗和放射治疗后发现病理完全缓解(PCR)患者的4年DFS(5年总生存率)和OS(无瘤生存率)分别为81%和83%，而未联合新辅助化疗和曲妥珠治疗组的4年DFS和OS仅为65%和73%，两组比较，差异具有统计学意义，说明生物靶向治疗是有效的，延长了患者生存时间。拉普替尼(Lapatinib)是抑制HER－2和EGFR的酪氨酸激酶抑制剂，可诱导HER－2阳性以及HER－2耐药肿瘤细胞的生长停止和凋亡，对曲妥珠耐药的转移性乳腺癌仍有效。Kaufman等对126例HER－2阳性的IBC患者在新辅助化疗联合曲妥珠治疗耐药后给予拉普替尼单药治疗［15］，结果是39%患者有效。以上研究说明生物靶向治疗联合化疗可提高IBC患者的PCR，改善DFS和OS。

5 预后

炎性乳癌预后效果相对不是很理想，影响IBC生存率的主要因素包括:①乳房皮肤红肿区的范围和大小;②在采用新辅助化疗后，乳房皮肤红斑和肿块所发生的变化;③腋窝淋巴结转移和局部血管受累情况;④肿瘤大小、肿瘤组织学和DNA倍增、细胞增殖率、组织蛋白酶D及ER和PR状况等在评价IBC预后中起着非常重要的作用和意义。

［1］Hance KW，Anderson WF ，Devesa SS，et al.Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival:the Surveillance，Epidemiology and End Results program at National Cancer Institute［J］.J Natl Cancer Inst，2005，97(13):966.

［2］沈坤炜，沈镇宙.炎性乳腺癌［J］.实用癌症杂志，1998，13(2):158.

［3］张天泽，徐光炜.肿瘤学(中册)［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:1405－1406.

［4］Walshe JM，Swain SM.Clinical aspects of inflam matory breast cancer［J］.Breast Dis，2006，22(1):35.

［5］Le MG，Arriagada R，Bahi J，et al.Are riskfactors for breast cancer similar in women with inflammatory breast cancer and in those withnon － inflammatory breastcancer［J］.Breast，2006，15(3):355.

［6］李树玲.乳腺肿瘤学［M］.北京:科学技术文献出版社，2000:612－613.

［7］吕亚萍，杨兴华，毛勤香，等.炎性乳腺癌的X线诊断［J］.实用医学杂志，2009，25(16):2721.

［8］王 娟，闫秀欣，许一多，等.高频彩色多普勒超声对炎性乳癌诊断价值探讨［J］.中国妇幼保健杂志，2007，22(11):1537.

［9］李红梅，李 莉.高频超声显像对炎性乳癌的诊断及误诊分析［J］.中国社区医师－医学专业杂志，2010，12(36):165

［10］严松莉，曹亚丽.炎性乳腺癌彩超显像的探讨［J］.中国超声医学杂志，2004，20(5):337.

［11］汤钊猷.现代肿瘤学［M］.第2版.上海:上海医科大学出版社，2000:854.

［12］曹月敏，王国佩.乳腺外科学［M］.石家庄:河北科学技术出版社，1991:326－327.

［13］陶 苹，樊安银，李 卉.炎性乳腺癌综合治疗的探讨［M］.临床肿瘤学杂志，2005，2(10):140.

［14］杨 威，胡虞乾，廖文胜，等.炎性乳癌13例综合治疗［J］.实用医学杂志，2007，23(9):136.

［15］Kaufman B，Trudeau M，Awada A，et al.Lapatinib monotherapy in patientswith HER－2－over expressing relapsed or refractory inflammatory breast cancer:final results and survival of theexpanded HER －2 cohort in EGF103009，a phaseⅡstudy［J］.Lancet Oncol，2009，4(9):581.