5例乳腺癌改良根治术后皮瓣延迟愈合治疗体会和思考

罗 雪，黄晓蓉 (四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000)

乳腺癌近年来发病率越来越高，且有年轻化的发展趋势，对广大妇女的身心健康有着重大的不利影响，严重时会危及到患者的生命，是造成妇女死亡最常见的恶性肿瘤之一。现将我院近年来5例改良根治术后皮瓣延迟愈合患者治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2011年10月～2012年9月共收治乳腺癌患者233例，其中行乳腺癌改良根治术207例，术后皮瓣延迟愈合5例，均为女性，年龄55～68岁，平均62岁。均行乳腺癌改良根治术，术后TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期，术后7～10d均接受辅助化疗。其中1例为糖尿病，1例为糖耐量异常，1例为术后营养不良。

1.2 手术方法:5例病例均行乳腺癌改良根治术即保留胸大小肌的改良根治术，全乳切除并胸肌筋膜一并切除，切口均采用横梭形切口，术中均用电刀游离皮瓣，将全乳解剖至腋窝，然后行腋淋巴结清扫。乳腺癌术后采用双乳腺引流管，1根置于腋下，另1根置于锁骨下经胸骨旁向下，分别戳口引出，接压力为 2.67 kPa，容量为 500 ml的闭式负压引流盒引流［1］。手术接近完成时，使用电动吸引器将皮瓣下的空气和积液吸出，术后持续负压吸引，注意引流管不能扭曲折叠。术毕常规胸带、棉垫加压包扎。

1.3 术后处理:术后所有患者均给予常规抗生素预防感染支持治疗。一般于术后第2天打开敷料行第一次换药，在胸壁血浆引流量每天＜10 ml时，拔除胸壁引流管。术后1～2 d开始活动患侧肘关节，术后3～5 d开始活动肩关节，行上举、外展、摸头等运动。腋窝血浆引流量每天＜10 ml，颜色淡红色或微黄时，拔出腋窝血浆引流管。术后30d左右拆线。若出现皮下积液，根据皮下积液的范围大小和有无拔管等情况，采取无菌注射器吸出积液、调整引流管位置、冲洗引流管使之保持通畅。对伴有糖尿病的患者，积极控制血糖。

2 结果

该5例患者出现皮下积液的患者，其中1例反复抽吸积液后出现皮瓣感染积脓，切开引流及抗感染治疗，多次换药后Ⅲ期愈合;其中3例每天抽吸积液＞50 ml，再次安置负压乳腺引流管，每天引流量均＞50 ml，于15～25 d后出现皮瓣感染，拔出引流管，切开引流，多次换药后Ⅲ期愈合;1例反复安置负压乳腺引流管，每天引流量均＞50 ml，未发生感染，但皮瓣不能粘连于创面上，注射无水乙醇、反复安置负压泵后愈合。

3 讨论

5例病例均为皮下积液直接或感染后导致延迟愈合，因此，寻找导致皮下积液及感染的原因，减少皮下积液，或积液后预防感染发生，进一步改进处理皮瓣的措施来降低其发生率。

3.1 皮下积液及感染发生的原因:乳腺癌根治术后较易发生皮下积液，有报道认为其发生率10%～30%。原因在于:①乳腺癌改良根治手术范围广、创面大、术后渗出，如创面渗液、渗血、脂肪液化等;②术后液体产生过多和引流不畅;③术后包扎时没有将所有皮瓣压实平贴于胸壁，造成局部死腔，瓣下积气和胸带包扎加压不适度，使得皮瓣与胸壁间黏合不紧;④活动患侧肩关节时间过早，造成腋下皮瓣与胸壁不能黏合出现皮下积液;⑤患者年龄过大，合并有其他基础性疾病;⑥化疗药物影响愈合，化疗时不良反应营养摄入不足也会影响术后切口愈合;⑦引流管拔除不及时，引流管的存在不仅会导致皮瓣与胸壁间隙及死腔存在，而且增加逆行感染的风险。

3.2 皮下积液及感染发生的预防和处理:①皮瓣设计恰当，皮瓣缝合后张力适中，皮瓣与胸壁及腋窝紧贴，不留空腔，消除了积液的空间;②控制脂肪液化:术中操作要细致，充分结扎血管、淋巴管，以减少血液、淋巴液的渗出;避免在同一部位过度电凝止血，术中降低电刀功率，功率过大引起伤口烫伤，局部出现炎性反应会增加渗出;③减少淋巴管瘘和术后渗血:术中止血要彻底，在行腋窝淋巴结清除时，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，可减少出血及淋巴液渗出;④两根引流管:充分引流腋窝、胸骨旁、胸壁上积液;引流管采用持续负压吸引，以便充分引流，不仅可以使积液更充分引流，且可以减少对皮瓣的压迫，同时可使皮瓣与手术创面密切贴合，促使毛细血管尽早再生，但引流管时间不宜安置过长，避免发生皮瓣与胸壁间隙死腔形成逆行感染［2］;⑤胸带适当加压包扎，胸带包扎前要在皮瓣表面放置棉垫，在锁骨下区及腋下区多放置纱布团，这样可使压力均匀地分布在皮瓣上;胸带包扎不能过紧，否则影响皮瓣的血液循环，导致其坏死;胸带加压包扎72 h后打开换药，以使皮瓣与手术创面有足够的密切贴合时间;⑥患侧上肢制动:术后指导患者进行患肢的康复锻炼，促使患肢功能恢复。过早活动患侧上肢，引起腋窝及胸壁皮瓣移动，不易愈合，易形成积液;⑦对于年龄较大或患有糖尿病等基础疾病的病例，适当延长辅助化疗的时间，纠正糖尿病、贫血及低蛋白血症等基础性疾病;⑦对于已发生积液患者的处理方法:发生积液患者常为拔除引流管后，因此对于拔去引流管后的患者需要每天观察有无积液，如有积液，使用无菌注射器穿刺抽吸出积液，最好每天密集抽取，避免积液过多撑开已贴附的皮瓣;对积液量较多，恢复时间就较长，此时应于积液明显处重新放置引流管或引流条，可使皮下积液短期内消失［3］。

［1］李树根，胡进晖，陈 霞.乳腺癌改良根治术切口选择对其愈合的影响［J］.现代肿瘤医学，2006，14(5):554.

［2］嵇 宇，刘 雪.乳腺癌改良根治术后皮下积液的预防与处理［J］.安徽医学，2008，29(3):308.

［3］陈文彰，吕春华.乳腺癌根治术后低负压持续双管引流治疗皮瓣并发症［J］.中国临床医生杂志，2007，35(6):34.