外伤关节渗出对儿童隐性骨折DR诊断意义探讨

卫震林，马质跃 (江苏省南通市通州区第八人民医院，江苏 南通 226361)

外伤关节渗出对儿童隐性骨折DR诊断意义探讨

卫震林，马质跃 (江苏省南通市通州区第八人民医院，江苏 南通 226361)

目的:探讨儿童外伤性关节渗出对隐性骨折诊断的意义。方法:采用标准前后位和侧位投照，随访片与首片间隔时间＞2周。结果:DR片首次表现均未见骨折线，有不同程度的关节渗出改变，2周后出现骨膜反应和(或)骨质硬化，有的关节渗出持续存在。结论:儿童外伤性关节渗出时，存在隐性骨折的可能性较大。

儿童;外伤性关节渗出;隐性骨折;数字X线摄影

DR是近年来应用较广泛的数字X线摄影技术，DR图像具有较高分辨率，图像锐利度好，细节显示清楚［1］，能够更好地显示骨与关节软组织创伤改变。儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，往往表现为隐性骨折(occult fracture)，DR虽然有较高的分辨率，但细微或不全骨折，有时看不到明显的骨折线，仅见不同程度关节渗出改变。在儿童期全身骨关节创伤中，肘关节创伤高居首位［2］，本文谨以肘关节为例，复习了2011年5月～2012年5月间20位首片提示有关节渗出而未见骨折线，并于2周后摄取了随防片的病例，现就关节渗出对隐性骨折诊断意义进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料:20例儿童，年龄1～15岁，男13例，女7例。首次摄DR片时间:外伤后2.5～48 h，平均6.4 h;随访片时间:外伤后15～38 d，平均21 d。主要临床症状:患侧软组织肿胀、疼痛、活动受限、触诊有压痛。所有病例以往身体健康，无引起关节渗出的易感因素。

1.2 检查方法:首次DR片和随访片，均采用标准前后位和侧位投照，必要时加照内、外斜位片。随访片与首片间隔时间＞2周。所有病例均采用西门子数字 X线摄影机，FUJIFILM4000激光打印机，三位医师双盲读片，其中一位副主任医师，一位主治医师，一位医师。

2 结果

2.1 评价标准:在侧位片上于肱骨下端出现突出的后部脂肪垫，或同时伴有前部脂肪垫，则考虑为关节渗出;于随访片上出现骨质硬化或骨膜反应，则考虑为首片中未见的正在愈合的骨折(隐性骨折)。

2.2 DR片所见:首片表现:20例均未见骨折线，都有不同程度的关节渗出改变。其中肱骨下端后方脂肪垫征15例，前、后方同时出现18例，关节软组织肿胀，密度增高。随访片表现:有18例显示了骨折证据，即首片时有隐性骨折存在，其中骨膜反应和骨质硬化同时存在12例，仅见骨质硬化5例，仅见骨膜反应7例。关节渗出持续存在13例，关节渗出消散4例。在18例隐性骨折中，关节渗出持续16例，关节渗出消散2例;在未见到隐性骨折的2例中，关节渗出持续存在1例，关节渗出消散1例。骨折的部位:髁上骨折5例，外髁骨折1例，髁底骨折7例，桡骨小头骨折7例。

3 讨论

长期以来，有关儿童外伤后关节渗出与隐性骨折的相关意义学者们看法不一。一般认为外伤性关节渗出改变，可以考虑有骨折存在的可能性，如胡振民指出，肱骨下端出现“脂肪垫征”尤其是后方的“脂肪垫征”应强烈提示有骨折的可能性［3］;张覃泉报道旋前方肌前脂肪条影的变化为诊断桡骨远端及腕关节骨折的一种间接征象等［4］。但也有学者持不同的看法，如Donnelly LF则认为未见骨折的关节渗出并不与隐性骨折有很大的联系，即使显示骨折也不太可能影响患者的治疗。本资料20例中随访片显示有隐性骨折存在18例，占90%，而随访片中持续性的关节渗出与骨折的相关性更加具有统计学意义(P=0.001)。笔者认为儿童隐性骨折是青枝型骨折的一种特殊形式，为骨小梁微骨折，而人体一些关节由于解剖上的特点，关节囊内(外)或滑膜外含有较多量的脂肪组织，在DR片上能与其他组织形成对比，当骨折出现关节积液时，脂肪条(块)受到挤压、推移，可见增宽、扭曲、延长及移位等改变(脂肪垫征)，故可以作为诊断骨折的间接征象［5］。对儿童骨关节创伤应仔细观察分析脂肪条(块)影的形态学变化，了解关节渗出及程度。儿童隐性骨折多发生在松质骨内，于骨折2周后进入骨痂出现阶段，对首片存在关节渗出而未能显示骨折线者，应当于2周后摄取随访片，当随访片上显示骨质硬化、骨膜反应或骨折裂缝时，方能确立隐性骨折的诊断。对部分DR片表现阴性者，局部疼痛明显不能缓解，应作MRI检查，以防止漏诊。

［1］ 胡春洪，彭卫洪，李 敏.医学影像解剖学［M］.江苏:苏州大学出版社，2007:4.

［2］ 王云剑.中华影像医学，骨肌系统卷［M］.北京:人民卫生出版社，2002:172.

［3］ 胡振民.实用创伤影像诊断学［M］.南京:江苏科学技术出版社，1997:136.

［4］ 张覃泉.旋前方肌前脂肪条影的变化对桡骨远端骨折的X线诊断意义［J］.中华放射学杂志，1980，14(1):215.

［5］ 荣独山.X线诊断学［M］.第3册.上海:上海科学技术出版社，2000:145.

2012－06－28 编校:李晓飞/徐强］