徐景藩脾胃（消化系）病诊治歌括·食管之疾随咏

2013-02-19徐景藩咏著

江苏中医药 2013年2期

关键词：理气反流原文

徐景藩咏著

陆为民徐丹华解读

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

食管之疾随咏

咽系柔空接胃本上为吸门下属贲久坐少动腹厚情志失调食不慎

忧患嗜欲烧酒饮营泣卫除代谢混胃气上逆常反流功能失调兼炎症

胸脘痞闷或灼痛甚则吞咽不和顺痰气交阻咽不利郁气内生增其病

久而成瘀致噎膈查得巴管痼疾近①理气化痰和降法橘茹刀赭四七珍②

清热芩蒲贝连杷③胆邪逆犯蒿三金④实者疏瀹痰气瘀虚则润养据其情

沙麦石斛杏玉蜜归地首杞或桑椹⑤润燥互配选君臣升降伍用有分寸

配入宣通效可增娑通凤仙鹅留行⑥三七白及藕粉糊卧位服药黏膜宁

朴花甘桔冬蝴蝶⑦泡服代茶气逆平煎剂日三夜一服制成蜜丸口中噙

灼灼沧沧勿入口细嚼慢咽习惯成调节代谢舒心怀动静得宜善养生

【注】 ① 巴管：即Barrett’s食管。食管连接胃3cm内为柱状上皮覆盖。1950年发现。

② 橘茹刀赭四七：橘皮，竹茹，刀豆壳，代赭石，四七汤（紫苏，半夏，厚朴，茯苓，生姜）。

③ 芩蒲贝连杷：黄芩，蒲公英，浙贝母，川连，枇杷叶。

④ 蒿三金：青蒿，海金沙，郁金，鸡金。

⑤ 杏玉蜜、归地首杞：杏仁，玉竹，白蜜，当归，生地，首乌，枸杞子。

⑥ 娑通凤仙鹅留行：娑罗子，通草，凤仙花子，鹅管石，王不留行。

⑦ 朴花甘桔冬蝴蝶：厚朴花，甘草，桔梗，玉蝴蝶。

食管之疾随咏解读

【原文】

咽系柔空接胃本，上为吸门下属贲；

久坐少动腹厚，情志失调食不慎。

【解读】

食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”，赵献可《医贯》曾谓“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，能较简要地概括食管的解剖生理特点。

《难经·四十四难》所载消化道的七冲门，“会厌为吸门，胃为贲门”，丁德用氏注谓：“咽喉为水谷下时厌按呼吸也。”杨玄操谓：“贲者膈也，胃气之所出也。”食管长约25～30cm，壁厚2～4mm，上下二门，为饮食之路，一旦发生功能障碍或组织结构的病理损害，即易引起种种病症，影响健康。

最常见的疾患是胃—食管反流性疾病。其病因多端，如久坐少动，腹脂厚，超重，情志失调如抑郁、过度紧张、躁怒等等，可以导致胃中气滞，和降失司，胃气上逆，胃内容物随嗳噫而逆至食管，特别是饮食过饱，酒食不节，饮食过热过冷等诸多病因，均可致病。

【原文】

忧患嗜欲烧酒饮，营泣卫除代谢混；

胃气上逆常反流，功能失调兼炎症。

【解读】

《素问·汤液醪醴论》谓：“嗜欲无穷而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”所述精神情志因素较重而持续，导致精气进一步损伤，血液黏稠度增加，血中浊留，血糖、血脂增高，代谢失调，卫外功能减弱，抗病之力不足，可使原有之疾不易治愈，这些因素在当今社会同样也常见于胃食管病患者。

过多过量的饮酒，尤其是浓度较高的白酒和经加热的黄酒，均是导致食管病的常见因素。“酒膈”一词，即是因酒所伤酿成噎膈的病名，酒害之烈，可不慎哉。

此外，常有某些药物因服用不当，尤以卧位吞药，粘附滞留于食管狭窄部位，也可损伤食管，这是“药源性”因素。又如胃切除术后常并发胆汁反流至胃，又因食管下段贲门部位压力增大而反流至食管，妇女妊娠期腹压增高等等因素，均可导致食管功能障碍或炎症。

由于食管上段以横纹肌为主，下段以平滑肌为主，中段两种肌纤维相混杂，神经支配亦较特殊，所以容易导致功能障碍，尤以妇女或敏感体质之人，临床上如“癔球”、“咽中不适”等症亦甚常见。《金匮·妇人杂病》即有“妇人咽中如有炙脔”的记载，后世称为“梅核气”。若伴有食物反流至咽，胃中之酸，胆汁之碱，在功能障碍的基础上，极易引起炎症，或甚而发生溃疡等病损，所以，对功能障碍也应引起重视而及时治疗。

【原文】

胸脘痞闷或灼痛，甚则吞咽不和顺；

痰气交阻咽不利，郁气内生增其病。

【解读】

食管病常见的轻症，主要是胸骨后自咽际到剑突部痞闷，或隐隐作痛，或伴有烧灼感。进一步发展则会影响食物吞咽，状如“噎症”。咽中不适，如有物阻，吞之不下，吐之不出。求治于耳鼻咽喉科，常诊为慢性咽炎。成人咽炎，患之众多，为何多数人并无明显症状？关键所在，是由于痰气交阻。肺胃之门户，气机出入升降贵在通顺，气机郁滞，郁而生痰，痰气交阻，一旦情志不畅，郁而不宣，则易诱发或加重。

【原文】

久而成瘀致噎膈，查得巴管痼疾近。

【解读】

由气郁痰阻而致病，久则导致血瘀内停，痰气瘀交阻，使疾病加重，引起噎证甚至膈证。吞咽欠利，尚能正常通过，进食不减，是为噎。吞咽困难，食物不易通过，进食减少，甚至仅能进半流质、流质类食物，或久而复出，即是膈。“噎乃膈之渐”，食管反流性疾病，一般的食管炎症，大多均属噎证范畴。

1950年Barrett氏发现报道，食管连接胃的贲门上方，由于鳞状上皮被胃酸、胆酸所损伤，化生成柱状上皮，覆盖呈“岛”状，这种征象，被称为Barrett’s食管，容易形成溃疡，甚至导致癌变。

【原文】

理气化痰和降法，橘茹刀赭四七珍；

清热芩蒲贝连杷，胆邪逆犯蒿三金。

【解读】

食管疾病初期或妇女“咽中如有炙脔”之症，表现为咽中不适或胸骨后窒闷不畅、胸闷，常嗳气或太息，有痰不易咯出，发作或加重与情志因素关系较密切，形体不衰，饮食尚可，舌苔薄白，脉象弦或细弦。证属痰气交阻，治当化痰理气。例方如半夏厚朴汤（《金匮》），后世亦名四七汤（《局方》，四味主药治疗七情所致之痰气交滞证）。方中紫苏叶理气祛寒，配茯苓、半夏调气化痰祛湿。厚朴苦温，下气燥湿，与半夏相伍，理气化痰之功尤著，故以之为方名。尚有生姜温中化饮。全方开郁化痰理气，治咽中不适，状如梅核气之痰气交阻证，包括食管功能障碍，伴有炎症等。据徐老经验，可加橘皮、竹茹、刀豆壳与代赭石。橘皮理气和胃，竹茹清宣除烦而降气，刀豆壳与赭石降逆。如痰气交阻而致郁热内生，酌加黄芩、黄连、蒲公英、浙贝母、枇杷叶。如有胆汁反流至胃，又复反流至食管，表现为食物反流，口苦者，降胃即是降胆，在上述方药以外，再据证酌配青蒿、海金沙、炙鸡金、广郁金以清利肝胆。

【原文】

实者疏瀹痰气瘀，虚则润养据其情；

沙麦石斛杏玉蜜，归地首杞或桑椹；

润燥互配选君臣，升降伍用有分寸。

【解读】

徐师常言尤怡《金匮翼》曾在噎膈篇提出“虚者润养，实则疏瀹”的治疗原则。凡阴液不充，食管失于濡润者，当用润燥滋养，营血亏虚者，宜养血润燥。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀者，治宜理气、清热、化痰、行瘀，均属疏瀹的范畴。若食管疾病经久不愈者，每多虚实兼夹，所以用润用燥必须妥为兼顾。如自觉食管部位有灼热感，嘈杂而咽物不利，口干舌红者，需用润剂如麦门冬、玉竹、生地、沙参、杏仁、白蜜等。兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子等。润剂之中，还当酌加枳壳、朴花、橘皮等微辛理气之品，俾气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥作用，相辅相成，相得益彰。凡属阴虚郁热者，养阴润燥之品为君，量宜适当加大；若为气郁、痰留、血瘀之证，润剂药味宜少，用量宜小，仅为佐药。

对食物反流患者，在辨证基础上宜取辛、苦以降之，如丁香、蔻仁、半夏、陈皮、生姜之辛，黄连、黄芩、大黄之苦。久病未愈或反复发作者，考虑在升降相须方面兼而用之，如枳壳配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蒌、竹茹配刀豆壳、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等等，均属升降相须之法，俾升中有降，降中有升，枢机动滑，配伍得当，常可提高治效。

【原文】

配入宣通效可增，娑通凤仙鹅留行；

三七白及藕粉糊，卧位服药黏膜宁。

【解读】

前述理气化痰以及升降相配之品，均有宣通作用，此外，根据食管“柔空”的特点，一旦有欠通，咽噎者，尤当注重宣通。徐师的经验，常选加鹅管石、母丁香、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等药。鹅管石治胸膈痞满，古方焚香透膈散（《宣明论方》）早有记载。徐老早年跟师朱春庐，其治噎膈常用鹅管石配母丁香，每见良效，谓有“扩张食管”的作用。丁香分公母，花蕾为公，果实为母，状如鸡舌，故亦名鸡舌香（《抱朴子》）。《肘后方》用鸡舌香末，酒调服“治暴心气痛”，《圣济总录》用鸡舌香、橘皮治“胃冷呕逆，气厥不通”。娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉，宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛，用之甚验。橘络宣通气血，善治膈上疾患，虽非主药，但轻清善行能通，久用亦无弊。通草亦入肺胃，甘淡而凉，凉而不寒，亦是治食管病具有宣通作用之辅助药。急性子在《本草纲目》早载：“治噎膈，下骨鲠”，散结化瘀软坚，对吞咽不利或困难者，短期用之有效。威灵仙走而不守，宣通经络，历来也用治骨鲠在喉。王不留行化瘀行水，对食管疾患痰瘀交阻者可用之，宣通之效甚佳。

诸凡食管有炎症甚或溃疡者，治疗性药物力求能在食管稍有停留，缓缓下行，对食管黏膜直接起作用。徐师创用藕粉糊剂卧位服药法，历年来屡用不爽，效果良好。方法是将浓煎的汤剂药液中加入藕粉适量，文火调煮成糊状，卧床侧身服药，服后躺下，半小时内不饮水，不进食，若是晚间则服后即睡，作用尤佳。

若胸骨后刺痛者，粉糊中调入三七粉。有炎症、溃疡者加白及粉。三七化瘀宁络，白及凉血护膜。

【原文】

朴花甘桔冬蝴蝶，泡服代茶气逆平；

煎剂日三夜一服，制成蜜丸口中噙。

【解读】

食管疾患除汤剂处方外，尚可配用代茶方，徐师常用者如厚朴花5～10g，桔梗3～5g，甘草3～5g，木蝴蝶3～5g，开水泡焖，代茶饮服，行气化痰利咽，使咽管通降，助汤剂之不足。有些痰气瘀交阻而阴津亏虚者，也可用养阴化痰理气行瘀之品制成大的蜜丸，噙化含服。

《金匮》半夏厚朴汤方中明言，煎成药液须“日三夜一服”，提示这类病证应增加服药次数，提高治效。

【原文】

灼灼沧沧勿入口，细嚼慢咽习惯成；

调节代谢舒心怀，动静得宜善养生。

【解读】