质量安全监管模块对患者安全的影响

顾 艳 韩志东

患者安全是在医疗过程中对于引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施，这些不良后果与伤害包含了错误、偏差与意外，也就是说患者的安全是指患者在接受医疗服务时没有发生意外损伤。

1 患者安全的发展历程、重要性与主要内涵

患者安全是民众的基本权利，是社会对医院的最低期望，是每一位医生和护士的基本职责。国际患者安全运动有近20年的历史，而且依然方兴未艾。中国卫生部2005年1月发布的《医院管理评价指南(试行)》把患者安全作为重要组成部分，并在《关于开展医院管理年活动方案》中将“保障患者安全”作为医院管理年的工作目标和重点要求之一，在全国卫生系统开展的“平安医院”、“优质医院”、“三好一满意医院”创建活动中，江苏省三级肿瘤专科医院评审标准与细则均将患者安全作为重要的组成部分与考核标准，由此可见患者安全对医院管理的重要性。

中国医院协会自2006年开始发布《患者安全目标》，在总结实施患者安全目标实践经验的基础上，结合当前我国医院质量安全管理的实践，认为患者安全包含四项主要内容:一是最大限度减少诊疗操作错误;二是努力提高检查、用药的安全性;三是主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全;四是严防意外受伤及其他医源性损害。

2 患者安全的现况 医疗质量安全与患者安全面临的挑战

2．1 患者安全的现况 据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为:技术方面的错误占35%;忽略必要的信息占16%;不小心，占11%;没有依照规则占9%;缺乏相关知识占1%。在医院里最常发生的错误是在药物治疗、手术治疗过程中［1］。现在医疗行业存在这样的怪现象，医疗纠纷数量持续增多;索赔数额畸高，动辄几百万的开价;性质日益恶化，针对医院医务人员的打砸抢不绝于耳;影响越来越大，患者安全已经成为全社会关注的焦点［2］。这就要求我们医务工作者更加严于律己，加强质量安全管理，维护患者安全。

2．2 医疗质量安全与患者安全面临的挑战 医院是以提供医疗服务为主的专业性服务机构，对于医院管理者来说，时刻面临医疗质量和患者安全的严峻挑战。撇开卫生体制与法律法规的影响，从医院自身来看，主要有以下几个方面:第一、医护人员有关患者安全知识严重滞后，对患者安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。第二、医院的质量安全监管系统落后，没有进行实时的监控，就不能及时发现患者安全的隐患，从而有效避免医疗差错、事故的发生。第三、没有形成患者安全文化的氛围。医院管理者和医护人员对患者安全文化理念缺乏足够的认识，还不能将觉悟上升到自愿报告不良事件是提高自己和帮助别人不犯同样错误的人文境界。

3 目前医院管理过程中医疗质量安全监管的常规做法与弊端

从医院的层面来看，只有建立完善的质量安全保证体系，才能确保患者安全。目前我国各级医院基本建立了质量安全保证体系，主要在加强学科体系建设、强化制度管理、提高从业医务人员的素质、建立科学的医院管理评价体系、重视医院文化建设等几方面。这中间最为关键的是在管理手段上，只有强化了医疗质量安全管理，有一套行之有效的监管手段系统，才能真正将患者安全落到实处。而可惜的是，目前中国大部分医院的质量管理体系都不够细化、具体，可操作性不强，导致效率不高，可靠性不高，最终导致患者安全仍然是医院的一大难题。

4 我院医疗信息系统中独创性地加入医疗质量安全监管模块的实践

人会犯错，差错是不可完全避免的!减少差错，确保患者安全的焦点是改进系统而非惩罚个人。

作为卫生部重点工作之一，以电子病历为中心的医院信息化管理工作全面展开，2011年下半年我院以升级换代电子病历系统为契机，重点加强了医疗质量安全监管以保障患者安全。

4．1 在质量监管方面 病历是最重要的医疗文书，是具有法律效力的证明，是医疗水平的重要体现，是患者安全的全面记载。把好病历质量关，对患者安全具有不可替代的作用。我院在病历监管方面做了如下改善:一是进行病历质控标准设置，分为病历自动监控标准项目和书写次数质控标准设置2个子项。在病历自动监控标准项目中进行了时限节点质控:如8小时内完成首次病程记录、24小时内完成入院录、6小时内抢救记录、24小时完成转入转出记录、术后24小时内完成术后病程录、出院24小时完成病历首页填写、48小时内主治医师完成查房、72小时内主治以上医师完成查房记录、住院超过30天完成阶段小结等等，另设置超时病历质量控制开关，医务科在监管平台上只要点击超时病历开关，即可浏览全院所有超时病历。如果病历书写医师未能及时按设置要求完成有关病程录，系统将会进行锁定，不能继续书写病历，医师必须到医务科申报获得批准后方可继续进行，通过对节点质控，既有效加强了运行病历的及时性又有监管记录，为后面的考核提供了第一手资料，便于医院的日常管理与持续改进。二是规范了病历模板书写，提高了病历书写质量。在电子病历系统试运行中发现问题及时进行改进，力求使新的病历系统更适应实际使用特点，减轻医师书写病历的负担。笔者所在医院医务科转变工作思路着重从环节质量的细节和完整性入手，加强了住院病历中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点;现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致;体格检查必须经住院医师细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程的病历，严格按照院考核规定进行处罚。医院制定并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求。自运行以来，在多次病历专项检查中甲级病历率100%，无重大缺陷病历发生。病历的内涵质量提高，使得临床合理收治、合理检查、合理用药，从而保障了患者的安全。三是重点病历监管，很好地执行了医疗核心制度。模块中设置死亡病历、危重病历、手术病历、特殊报告病历监管平台，医务部门能在第一时间发现全院死亡、危重、特殊手术病人的有关情况，提前介入指导，进行沟通，保障患者安全。

4．2 在安全监管方面 笔者所在医院在新电子病历系统中创造性增加了医疗安全监控模块。一是手术安全监控:对于高龄、二次手术、身份特殊患者、部分特殊疾病等进行术前监控，手术监控模块提示有该类患者出现时，医务科在科室讨论的基础上组织多学科会诊中心进行全院专家会诊，并主动参与手术科室对患者的术前讨论，与患者充分沟通，告知其手术风险，尊重患者的知情权和选择权，加强手术安全管理的同时保障了患者安全。二是危急值监控:出现医技科室危急值提示时，医务科及时检查病历并与床位医师联系，加强重视，有效地避免了因处理延时导致的医疗差错。自该模块运行以来，医院及时发现多例危重患者，为临床赢得了抢救时间，保护了患者的安全。三是抗菌素使用监控:参照抗菌素使用规范进行实时监控，对抗菌素使用不合理的治疗组进行及时干预。规定抗生素使用必须进行病原学送检，如果没有，将不能盲目开出抗生素处方，在经验用药的基础上必须有及时的病原学检查，再针对检查结果进行抗生素的使用和调整，避免不合理用药，保障患者的用药安全。四是住院费用实时监控:现在看病难、看病贵已经成为百姓之痛，医务科根据不同的病种设置住院费用警戒线，一旦监管模块进行提示，对住院费用超过该病种警戒线的病历进行分析研究，并及时与治疗组沟通，保证患者花最合理的钱得到最合理的治疗，达到最有效的治疗效果，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗的进行告诫、考核，同时保障了患者的安全。五是化疗药物、辅助用药监控:要求所有化疗严格按照NCCN指南中国版进行，目前医疗行业某些医疗机构辅助用药多且不规范，为切实减轻患者负担，根据患者的实际情况合理用药，设置辅助用药监控模块，一旦在模块中发现无理由乱用化疗、辅助药物，违反诊疗规范的将进行及时制止，并责令改正，保障患者安全。六是非工作时间医嘱分析监控:这是特别针对非工作时间医嘱处理的监控模块，在模块中可以任意浏览全院非工作时间的所有医嘱，有针对性地检查其医嘱的合理性、正确性，切实保障患者安全。

5 今后如何发展、强化、推广该模块的应用

患者安全是医疗服务的前提和最基本的要求，保证患者安全，没有任何捷径可走，必须扎扎实实地从基础做起，从每个服务环节做起。

5．1 新增手术分级管理监管模块 笔者所在医院拟在质量安全监管模块中增加手术分级管理监管模块，所有手术医师都进入模块监管平台，按照医师职称、手术权限进行合理划分，并进行动态管理。不再沿用以前的那种单纯的一、二、三、四级手术的划分。因为手术医师即使是同样的职称，同样的工作年限，但由于个人水平的差异、手术经验的积累等原因，不可能开展完全相同范围的手术，所以全院手术医师晋升职称后，经过科室讨论确认手术范围和具体手术名称，再经过医务科备案，记录在手术分级管理监管模块中，在日常的手术审批管理过程中，超过该医师手术权限的手术将无法进行提交，更无法打印手术通知单，这样有效避免了手术医师超范围进行手术。当然，手术医师达到一定的技术水平，手术科室仍然可以经过全科室讨论，扩大该医师的手术范围，同样，如果某个医师在某类手术上经常出现差错、过失，那么经过全科室讨论，该医师将被禁止开展该类手术。医院通过手术分级的动态管理最大程度减小手术风险，保障患者安全。

5．2 建立院内医疗不良事件通报系统 根据国际上有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3．5% ～16．6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30% ～50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4 668万人次推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每年可避免65至310万例医疗不良事件的发生［2］。中国医院协会颁布的《患者安全目标》在全国各大医院推广，其目的是建立教育性通报制度，包括不以惩罚为手段、保护且鼓励通报者、客观的第三者而非主管机关，科学的分析、实时性的通知，真正从错误中学习，汲取教训，减少医疗不良事件的发生。

医院在电子病历系统中增加不良事件上报渠道平台，全院职工主动报告不良事件，完善院内非惩罚性报告制度。任何一个职工发现医疗行为中的任何一个环节可能发生影响患者安全的不良事件，均可以通过该监管平台进行上报，医务科将在第一时间发现报告，并进行相关情况的调查，发现情况属实，能够及时进行化解，保障医疗秩序的顺利进行，最大程度地保障患者安全。当然，通过医疗不良事件通报系统上报他人的医疗不良事件的人员，将得到院内奖励，上报自身的医疗不良事件的人员，在事件的最终考核将将酌情减轻或免于处罚，在院内形成良好的患者安全文化氛围。

综上所述，只有患者真正安全了，医疗活动才能正常有序地进行，在医院发生的关于医疗纠纷的恶性事件才能有效减少，质量安全监管模块在患者安全方面发挥了重大的作用，我们应该积极予以挖掘，不断创新、改进，发挥其在医院管理中的巨大作用。

1 曹荣桂．中国医疗质量与患者安全［J］．中国医院，2007，11(11):1－4．

2 哈维超，周亚夫，顾民，等．医疗不良事件报告系统的研究进展［J］．中国医院管理，2009，29:25 －27．