实施临床路径 改进医疗质量

董祥龙 居益君* 董静怡

临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本－效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准;确定病种的标准住院天数和检查项目;缩短患者住院天数;协调各部门通过临床路径保持一致性;有效的规范医疗行为，提高医疗质量、降低诊疗成本、减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，提高医院核心竞争力。

1 我国医院医疗质量管理存在的问题

1．1 医疗行为系统协作功能不强 诊疗活动是一个系统性工程，需要医院临床、医技、管理等部门相互协作，但是在现行诊疗活动中，科室之间缺乏紧密联系，更多是考虑个人及本科室的医疗行为，更有少数科室把经济利益放在第一位，往往病人出现复杂病情，需要多科室协作诊疗时，导致延误和差错，出现医疗质量控制不力的问题。

1．2 医疗质量以终末质量评价和反馈为主 控制管理实时性不强 医院医疗管理部门往往通过医院设立的病历和医嘱质控专家组成员对病历和医嘱进行审查，总结审查结果，以终末审查评价指标作为评价控制医疗质量的主要内容，找出前期工作中的不足，通过反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高质量管理水平的目的。但它仅仅是质量评价，而没有做到医疗质量的实时控制，具有滞后性［1］。

1．3 医疗活动费用控制缺乏指导性标准 在医疗支付制度改革背景下将实行按病种付费，医院要想获得更多利润，就必须考虑在保证医疗质量的前提下降低成本、提高医疗机构的诊疗效率，为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制(DRGs)打下基础。我国现行的医疗付费方式主要仍是事后付费，缺乏一个经科学分析而制定出的具有前瞻指导作用的付费标准。在控制医疗费用上的做法是在病人出院结账后，将人均费用做阶段性总结，与国家规定的人均费用比较，指导下一步的工作。控制费用仅注重结果控制，忽略了过程控制，缺乏预防性和前瞻性。

1．4 医护人员的医疗行为随意性较大 现行医疗模式缺乏时间流程控制，医疗行为靠的是医务人员的职业技术、经验和修养去实施医疗和护理操作。难免存在根据科室具体情况或者其他利益驱动随意检查、随意用药而随意延长病人的住院天数等影响医疗质量的情况，或者由于医务人员责任心不强、经验不足或业务水平低，导致未能及时给予病人恰当的医疗护理措施，以致降低医疗质量的现象。

2 临床路径的有力实施 强化了医疗质量控制

2．1 有利于增强诊疗活动协作性 减少医疗差错临床路径鼓励团队多部门、跨学科的支持与互动，更有效地提高管理与质量水平。临床路径标准化的流程操作，医疗行为时间节点的控制要求每一步的实施都需要临床科室与相关辅助科室如检验科、放射科、麻醉科等共同完成。临床路径的实施可以很大程度上促进各部门的合作，促进相关科室改进工作流程，从而根据路径规定完成医疗行为，各科室间相互协调和和无缝衔接，才能减少患者不必要的等候时间，减少医疗差错，提高医院整体服务效率。

2．2 有利于增强医疗质量的实时监控

2．2．1 临床路径通过严格规范病种类别、手术名称、药物使用、常规诊疗项目、检查与检验项目的应用，减少了过度医疗和差错医疗的概率。通过制定护理和患者版临床路径，护士对路径病人的每一阶段、每一天的护理任务必须熟练掌握和完成，同时病人也知晓自己在医院诊疗活动中需要配合的内容，这样通过医生版、护理版、患者版临床路径的实施，能够做到整个医疗质量的的实时监控。

2．2．2 临床路径通过对具体病例的变异进行监控。由于医疗活动的不确定因素很多，所以在临床路径执行过程中会出现变异和变化因素。正是由于临床路径对于变异和变化的实时监控和分析，才能够制定更加合理的医疗规范行为，实时改进医疗质量，同时促进了临床路径知识库的完善。

2．2．3 临床路径制定时即初步规定了患者住院期间的所需要接受的阶段性诊疗行为和阶段性住院天数，通过对住院过程的分阶段控制，能够加强医疗和护理质量的阶段性控制，从而减少病人无效等待时间、提高医技、医辅工作效率、减少住院天数、提高诊疗效率，促进了整体医疗效率提高。

2．2．4 依靠医院信息系统，临床路径与电子病历系统的有效结合，能够把医疗活动的质控点如:查房、会诊、病例讨论、麻醉随访等诊疗活动嵌入到临床路径中，诊疗活动执行过程和结果会纳入临床路径执行控制范围。

2．2．5 深入挖掘分析临床路径效率和效益指标，通过对路径变异、变化、退出率的分析，来完善路径内容，促进路径内容更加规范。通过对平均住院日和住院费用等指标的监控和分析，能够对路径知识库进行不断更新和完善，改善医疗行为。

2．3 规范医疗行为 临床路径是经多学科专家．针对某病种制定出的最佳的标准路径，可以规范医护人员的医疗行为［2］。同时通过行政手段要求大家都依此标准路径来进行诊治，其诊断质量和安全容易保证，也克服了由于医务人员个体技术水平的差异、治疗程序和方法的不同而导致的结果差异。实施临床路径管理，可以使疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，能够保证诊疗、护理过程的科学性、严谨性，提高服务质量。

2．4 增强医疗活动透明度、增加患者满意度 通过使用患者版的临床路径，患者和家属及时全面了解医护诊疗的详细过程和时间安排，使患方能积极配合诊疗活动，对诊疗活动的及时完成起到积极的作用，同时对诊疗活动起到监督作用，促进了医患交流和沟通，提高了患者满意度。

2．5 医疗质量控制持续改进 由于医疗资源的不均等性决定了路径内容的多样性，需要结合本院的实际．及时加以修改、补充和完善。医院需要不断对路径进行监控和分析，寻求诊疗活动中不合理的问题及其原因，并及时解决，通过对变异、变化、退出原因的分析，对诊疗活动进行实时控制、反馈、改进，进而达到医疗质量持续改进的目的。临床路径的开发、实施、评估、改进、检测和评价是一个循序渐进的过程，需要根据PDCA循环的原理，对路径进行持续改进，以利于医疗服务质量的控制和持续改进。

2．6 推动医疗支付方式改革实施 用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式是医疗支付方式改革的必然。临床路径的出现和精细化管理模式，把优势转化为对社会、对患者服务、收费的承诺，把它作为推动医疗支付制度改革有力工具是公立医院的责任所在。

3 我院实施临床路径过程中遇到难点问题及做法

3．1 提高医务人员执行临床路径工作的思想意识和工作意识 从制度上、培训上、考核力度上加以约束和激励。

3．2 临床路径病种选择上要合理 患者进入路径关键点需要控制 我院在建立路径模板时，临床路径名称与国际疾病分类标准编码ICD－10进行匹配。医生在开立患者入院诊断或者患者主诊断时，系统会强制该患者入径，如果不入，必须填写不入原因。通过信息系统的合理设置，能够提高医院临床路径患者的入径率和完成率。

3．3 临床路径模板内容灵活性要高 外科路径因治疗相对简单，路径内容相对固定。内科路径特别是慢性病的病种，由于治疗差异大、并发症多、住院日期不固定等诸多因素，要求路径模板内容要更灵活，允许路径版本修改，允许调节医嘱剂量，路径执行能灵活调节住院日、手术日、出院日。

3．4 医技科室提供强有力的支撑 医院信息系统支持在线查看患者检验、检查信息，保证路径患者顺利完成路径治疗。

从实际出发制定详细的医生版临床路径、护理版临床路径、患者版临床路径具体内容，运用成本效益分析方法测算出医生版临床路径的运行效率和效益指标，制定出病种路径，规范护理流程和病种路径患者行为规范;协调各部门通过临床路径保持诊疗行为协作性;对变异、变化的深入分析，持续改进的路径实施内容使得临床路径更有利于医疗质量实时控制，同时有利于推动费用支付制度改革的实施。

1 张国力，潘习龙，聂广孟，等．基于临床路径的医疗质量控制研究［J］．中国医院管理，2011，31(9):20 －21．

2 罗鹏，曾飞．临床路径在医院管理中的应用与展望［J］．医学基层论坛，2011，31:1062 －1063．