强化“医责险”功能减少医疗纠纷 提高医疗质量△

刘俊宁 李 俭 褚尤彪 赵太宏 沈明顺 季宝轶

1 相关定义

1．1 医疗责任保险 医疗责任保险(以下简称“医责险”)是指投保的医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体的“医责险”是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保，也可由医院投保，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。

1．2 医疗纠纷人民调解机制 医疗纠纷人民调解是指，医疗纠纷发生后，纠纷双方当事人在人民调解委员会的协调、帮助、促进下，进行谈判、商量，取得一致意见，消除争议，签署调解协议，建立新的权利义务关系。［1］人民调解委员会在医疗纠纷调解中不为独立的意思表示，在尊重双方当事人意思的前提下，以促成当事人形成一致意思表示为目的，组织调解、促进沟通、提出建议、见证协议。调解协议与协商协议一样具有合同效力，但不具有强制执行效力。

2 现状

2．1 医疗机构:纠纷缠身 索赔繁琐 医疗行业本身是一个风险极高、社会责任重大的行业，医务人员在承担医学技术局限风险的同时，还要承担患者过高期望值的压力。“医责险”作为努力改善医患关系的一项重大举措，在医疗机构看来，有些“水土不服”。首先，自2007年首提“医责险”概念至今，医疗纠纷仍呈几何数量增加，医疗机构仍在花费巨大的精力来处理各种各样的医疗纠纷，一定程度上影响了医疗机构的正常医疗秩序;其次，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效地介入到医疗纠纷的监管中去，对于后期理赔材料的理解不足，医疗机构索赔繁琐，理赔困难，严重影响了医疗机构投保的积极性。

2．2 患方:了解不足 缺乏信任 在实践过程中，大多数患者在发生医疗纠纷后，仍旧习惯性地找医疗机构索赔，其中不乏两类原因，一是对于“医责险”不了解，更不知道其在处理医疗纠纷中的作用;二是不愿意直接和医调委交涉，认为导致医疗纠纷的是医疗机构，找医疗机构更加直接。在这种情况下，医疗机构投保而转移、分散的仅仅是经济风险，不是接待的麻烦，仍然要付出大量的人力和精力来应对医疗纠纷。长此以往，“医责险”本身所具有的纠纷解决功能难以发挥，医疗机构通过“医责险”转移医疗纠纷的目的也就无法实现。

2．3 保险机构:医患“误解” 推进迟缓 保险机构将“医责险”推进缓慢，归结为医患双方“没有真正理解‘医责险’的含义”。医疗机构认为“保费过高，每年花在医疗纠纷上的钱都没这么多，同时，保险公司的赔偿限额也比较低，真出了大的医疗事故或者纠纷，保险公司也无法承担全部责任”;患方认为“找医疗纠纷人民调解委员会毕竟不是在医院，手续也相当繁杂，找医院更直接”。［2］保险机构在按照保险经营的大数法则和微利原则的同时，设计出快速理赔、患方信任和适销对路的险种，将各大医疗机构最为心痛的烦心事揽过来，只有这样，“医责险”才会有强大的生命力。

3 结论

3．1 提升服务内涵 强化“医责险”功能 首先，从“医责险”产生初衷，到现在的大力推进，“医责险”与生俱来的功能不可弱化。一是借力“医责险”，有效分散执业风险;二是引导医疗纠纷，将大量医疗纠纷处理事务转移给医疗纠纷人民调解委员会，保证正常的医疗秩序;三是使患者能够及时得到赔偿，缓和医患矛盾。从目前来看，“医责险”的功能并没有完全发挥;其次，服务内涵的提高应当是“由内而外”的。内在包括:根据具备执业资质的医务人员不同专业、不同职业风险“量身定做”保费等，外在包括:在“保调结合”的基础上，逐步简化理赔流程，加快理赔到位等;最后，保险企业作为业外监督的身份，理当从接触的理赔案例里分析寻找医方的管理缺陷，提出对策建议，协助医方提高，这是最具价值、最应该做的事。

3．2 完善法律法规 适当政府干预 首先，“医责险”从诞生之日所带有的使命决定了它不同于一般保险产品，即作为化解医患矛盾，促进医疗体制改革进一步深化的重要举措，这就要求政府的干预更多地体现在“扶持与补助”承载公益性医疗机构上，而在目前，“医责险”主要依靠政府通过行政命令与颁布政府规章等方式推行，行政干预的“产品局限性”和医疗机构的排斥性在所难免。［3］其次，在推行“医责险”的同时，进一步完善联合调解机构和法律法规，卫生行政主管部门成立“医责险”协调领导小组、司法机关在区县人民调解委员会中设立专业性“医患纠纷调解中心”，保险监管部门则负责指导保险公司做好承保、理赔等相关工作。陆续建立重大纠纷“医调委、医责险共保体、医疗机构、卫生行政主管部门”四方联调制度。

3．3 规范调解方式 积极引导纠纷 首先，在“医责险”尚未出台之前，和解或者调解机制早已存在，不过仅仅是原始的和解或者调解方式——医患之间就赔偿数额私下的博弈，结果是患方往往认为“与医疗机构信息上不对称”，即便拿了钱也是“心不甘情不愿”;医疗机构认为“只要没有上级部门行政处罚，一赔了之，大呼快哉”，往往这种医疗纠纷调解机制掩盖了医疗机构的过失行为，不能真正给其以警示作用。目前，在医患纠纷人民调解机制和“医责险”的合力并用下，通过一批精通医学、法学、保险学的调解人员，为医患双方与保险公司提供规范的医疗纠纷调解服务;其次，在患方看来医调委和医方仍是“一丘之貉”，往往找过医调委未果后，再次寻求医方出面处理，“保调结和”的作用难以发挥。在医患发生矛盾纠纷中，调解机构应当尽可能在第一时间立即到医疗机构介入，使医方摆脱纠纷缠身，减少对日常工作的干扰和影响，也可使患方感到自己的问题有了公正解决的途径，纠纷调解才比较容易取得进展，当然，调解只是纠纷解决的一种方式，选择何种方式解决争议始终是由利益相关人直接决定的。在尊重医患双方自愿选择权的同时，告知患方解决纠纷的其他途径，并做好最后各解决途径间的衔接，有效钝化矛盾。

1 樊玉芳，李玲芳．强化人民调解构建和谐社会［J］．山西煤炭管理干部学院学报，2008，4:153 －154．

2 陈方，郑雪倩，张咸丰，等．医疗责任保险在实践中存在的问题［J］．中国医院，2007，11(9):6 －8．

3 徐军．关于设定法定医疗责任保险的若干思考［J］．江苏卫生事业管理，2008，3(19):69 －70．