感染科6例恙虫病病例的免疫调节及护理体会

高丽华 (江苏省常州市第三人民医院感染科，江苏 常州 213000)

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，他是一种自然疫源性疾病，鼠类为其主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介，该病好发于农民、与草地频繁接触者等从事野外劳动的人群身上。临床以高热、皮疹、焦痂和淋巴结肿大为特征［1］。恙虫病主要分布在亚太地区的热带和亚热带国家，在我国主要分布在东南沿海的省市和地区，近年来疫区有进一步扩大趋势，因此使广大医护人员增强对恙虫病的认识显得十分必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料:6例恙虫病患者均来自2011年11月 ～2012年6月常州市第三人民医院感染科住院病例，男4例，女2例，年龄32～48岁，平均(39.5±9.7)岁。6例患者发病前均有野外活动史，4例田间劳作，2例鱼塘垂钓。

1.2 临床症状和体征:6例均有发热，体温在38～40℃，热型无规律;头痛6例;肌肉关节酸痛5例;面、颈、躯干部见皮疹6例，以躯干部较多，呈斑丘疹，压之褪色，约3～5 mm，第3～5天开始出现皮疹，持续约5～10 d后消退;结膜充血3例;颈部淋巴结肿大2例，右腹股沟淋巴结肿大1例，大小约7～10 mm，均无压痛、无粘连;有焦痂6例，焦痂分布情况:左颈部1例，左腋窝1例，右腘窝1例，左下肢2例，左腹股沟部1例，约4～10 mm;肝损害5例 ALT 60～274 U/L，无黄疸; 6例患者外周血白细胞为(4.4～7.5)×109/L;外斐试验阳性6例;胸部CT检查:1例右下肺炎，2例肺部无异常，3例见极少量胸腔积液。

1.3 免疫细胞检测:血常规检测采用美国BECKMAN COULTER LH750 ANALYZER及其配套试剂，参考值:嗜酸性粒细胞百分比0.5% ～5%，嗜酸性粒细胞绝对计数(0.05～0.5)×109/L，淋巴细胞百分比20% ～40%，淋巴细胞绝对计数(0.8～4)×109/L;美国BD公司BD FACSCalibur流式细胞分析仪及其配套试剂检测T淋巴细胞亚群，所有操作步骤均严格按照说明进行。

1.4 治疗方法:6例恙虫病患者均使用阿奇霉素抗感染，1例并发肺炎的患者加用左氧氟沙星，5例肝损者予以甘草酸降酶保肝，疗程10 d。

2 观察与护理

2.1 免疫细胞的变化:治疗前6例患者的嗜酸性粒细胞百分比及其绝对计数均高于正常参考值上线，其中4例患者的淋巴细胞低于参考值下线，对淋巴细胞亚群的进一步分析显示，和细胞的表达均较正常人有所下降，但细胞中的调节性T细胞(Treg)却较正常人明显升高;患者出院前的检测结果显示，各项指标均趋于正常，但Treg细胞仍略高于正常人。

2.2 心理护理:恙虫病患者90%以上都具有恐惧心理，所以笔者及时给予患者心理疏导，精神安慰，讲解此病的发病原因、传播方式，让患者知道人与人之间不会传染，使患者和家属消除对该疾病的恐惧心理，同时耐心听取患者和家属的提问并给予解释，以减轻他们的疑惑，从而主动配合治疗和护理。

2.3 发热及营养的观察与护理:因发热患者消化吸收功能降低，而机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素等营养物质大量消耗，因此我们指导家属为患者搭配了营养丰富且易消化的流质、半流质食物，并嘱患者要少食多餐，同时鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，防止口腔感染。发热时酌情采取物理降温方法，效果不明显时按医嘱给予药物降温，但慎用大量发汗的解热药，防止降温过快过急而发生虚脱，降温处理后30 min监测体温并做好记录。

2.4 皮肤护理:患者退热时常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服、床单，保持衣服和皮肤干净清洁，防止受凉。

2.5 用药的观察与护理:注意观察药物的不良反应。氯霉素的一个严重不良反应是骨髓抑制，所以在使用氯霉素时应注意观察血象变化，若有粒细胞及血小板减少或皮肤紫癜等出血倾向时应通知医生;服用四环素类药物应观察消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振等及有无过敏反应，此外，四环素类药物有乳牙色素沉着和牙釉质发育不良及致畸胎的不良反应，因此孕妇、授乳妇和7岁以下患儿禁用此药，同时服用四环素类药物时应避免与牛奶、钙、铁、镁食物或含有上述成分的药物同服，服用时间要间隔3 h以上［2］。本次收治的6例恙虫病患者均使用阿奇霉素治疗，因此笔者严密观察了患者的肝功能，有肝损害者换用左氧氟沙星。静脉滴注时注意药物溶度、滴速，观察有无恶心、腹痛等胃肠道症状，同时笔者还观察了使用左氧氟沙星的患者有无失眠、头痛等神经系统症状及皮疹、瘙痒等症状。

2.6 并发症的护理:恙虫病患者易患有并发症，包括支气管炎、肺炎、肝炎、心肌炎、心力衰竭、DIC、感染性休克、急性肾功能不全等，故输液过程中严格按医嘱控制输液速度，以免输液过快引起肺水肿、心力衰竭等。同时经常巡视病房，对每个患者都做到细致的观察，病情出现可疑变化时及时报告医生，并做出相应的护理措施。如对5例有肝损伤的患者笔者要求其卧床休息，减少活动，饮食上禁食刺激性食物，且增加护肝、降酶、消炎等药物;对并发肺炎的患者，在护理时注意保持病房内空气流通，控制输液速度，每分钟不超过60滴，定时为患者翻身拍背排痰，必要时以吸引器吸引，同时给予雾化吸入以助排痰;同时还注意观察患者的神志、瞳孔变化，以便及时发现有无神经系统受损的表现，以便及时做出相应护理。

2.7 焦痂溃疡的观察及护理:恙螨幼虫叮咬处常出现无痛小红丘疹，继之形成水疱，中央部位发生坏死出血，并形成圆形或椭圆形黑色焦痂，焦痂脱落后中央凹陷形成溃疡，焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴部及肛门周围等隐蔽、潮湿且易出汗的部位。本组焦痂或溃疡多为1处，由于不痛不痒且多位于隐蔽处，仔细观察才能发现。焦痂脱落前，注意叮嘱患者保持局部皮肤干燥清洁，护理时涂以20 g/L甲紫后用无菌敷料覆盖，勿让患者自行剥落。焦痂脱落后，溃疡周围涂擦75%乙醇，用过氧化氢溶液、NaCl溶液涂擦溃疡面，然后用庆大霉素注射液湿敷创面，3次/d，直至痊愈。

2.8 皮疹的观察及护理:皮疹始于发病后3～5 d，多散发于胸、腹、背部，为暗红色斑丘疹，多为充血性，少数呈出血性，面部、四肢较少，手掌和足心未发现，皮疹多无瘙痒，持续5～10 d后消退，消退后无脱皮及色素沉着。因此，要求护理查体要细致，病情观察要全面，观察时应注意患者神志和血液循环情况，发现皮疹应及时报告医师，以明确临床诊断。

2.9 淋巴结肿大的观察及护理:本组3例患者明显局部淋巴结大，位于焦痂附近，直径为1.3 cm左右，活动无粘连，有压痛。淋巴结肿痛明显时，嘱患者局部热敷，并适当限制患者肢体活动，以减轻疼痛，促进吸收。

3 讨论

恙虫病的流行季节一般是每年4～11月份，可全年散发，本组发病在11月份，符合此病流行特征。6例患者发病前均有野外活动，4例田间劳作，2例鱼塘垂钓，且患者皮肤均有焦痂，结合临床表现高热、头痛、全身肌肉关节酸痛、皮疹及淋巴结肿大，不同程度的肝损，查白细胞不高，临床可诊断恙虫病。

临床的治疗方案以抗生素治疗为主。氯霉素可以作为恙虫病首选药，但因氯霉素可造成骨髓抑制、再生障碍性贫血，临床已少用。阿奇霉素治疗后体温下降，症状很快消失，提示阿奇霉素可作为恙虫病首选药物，但样本量较少，须加大样本进一步验证。针对病因治疗的同时，并发症的治疗亦是关键，5例患者有肝损，经予降酶保肝治疗后，肝功能恢复正常，1例肺炎患者加用左克后，复查胸片正常，最终6例全部治愈，病程11～21 d。

对本次6例恙虫病患者的仔细回顾性研究中，首先观察了患者的免疫细胞表达情况，对患者机体的免疫状态有所了解，以便在护理过程中更具有针对性。结果显示，患者的嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞及其亚群均有所升高或降低，且随着病情的恢复趋于正常，但至出院仍未能完全恢复至正常水平，提示嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞亚群均参与了恙虫病发病过程，免疫细胞功能紊乱在恙虫病发病过程中发挥重要作用。鉴于此笔者在诊疗护理过程中不仅要做到详细询问病史，认真仔细查体，及时发现有意义的症状、体征，同时还要注意患者的免疫状态，从而可以积累丰富的临床经验，减少误诊，提高确诊率，减少并发症。恙虫病的损害是全身性的，尤以肝损害为最多见，且后果最为严重。因此在本病流行季节、流行区域，发热无明确病因，常规抗生素治疗无效时，应高度怀疑恙虫病的可能，提高诊治率。在恙虫病的护理上，应加强心理护理和病情观察，注意肝功能的变化，防止严重并发症的发生，及时给予合理的治疗和护理，该类疾病是可以痊愈的。

总之，合理、准确、及时的护理是此类疾病治愈的重要保证，特别是恙虫病有合并症的患者，饮食指导、健康教育、卫生宣传、严密的病情观察，是降低并发症危险性的关键。开展预防恙虫病的卫生宣传工作，避免在草地上坐、卧、晾晒衣物，从事野外工作者要防止恙螨叮咬，可在外露的皮肤上涂抹驱避剂，认真搞好室内外的环境卫生，清除杂草，消灭恙螨和老鼠，均可以有效减少恙虫病的发病率。

［1］ 尤黎明.吴 瑛.内科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:515－518.

［2］ 向宏英.100例恙虫病临床护理［M］.中华现代护理学杂志，2007，4(14):1267.